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新版事故征候及差错标准宣贯


A319 飞机发生冲突,两机前轮距离大约35.3 米。
3.14 起飞或着陆事故征候,如冲、偏出跑道或跑道外接地。
行业数据:近3年发生事故征候8起,6起,3起。类似不安全
事件2、2、4起。 属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件, 应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生,因为此类事件不仅 发生数量多,而且一旦发生就属于性质较为严重事件。
内容解读
3.6 在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能。 示例4:航空器在起飞滑跑速度(V1)前37 km/h至初始爬 升过程中发动机停车。
2009年6月5日,B-5049在无锡起飞无线电高度约160英尺 时,左发空中停车。
3.7 航空器起火冒烟或发动机起火,即使这些火被扑灭。 示例6:驾驶舱、客舱、货舱、起落架舱、电子舱起火、冒 烟(刹车时轮毂冒烟除外)。 示例7:发动机、APU起火。
6≤B<7 C≥1300KM/H 19 15
按原标准,在雷达管制条件下,上述两场景均不构成事故征候。
物。
3.2 几近发生的可控飞行撞地。 示例1:空中挂碰障碍物。 示例2:低于安全高度,须立即采取措施避开地形或障碍 行业数据:2010年1起,2011年3起。
属于风险总值、平均严重度都较高的事件。针对此类事件
类事件发生数量不多,但单起事件都较为严重,因此应综合分析 国内外历史上此类事件发生的规律,找到降低事件严重度的方
法,起到缓解安全风险的目的。
2011年3月17日,B-5410/B737-800飞机执行深圳至哈尔滨 ZH9931航班,起飞时离地仰角偏大,导致飞机尾撬被擦。判断
未超标,正常放行。由于飞机未受损,未达严重事故征候等级。
内容解读
3.15 系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其他情况可
能导致的航空器操纵困难。
示例12:空中发生航空器失速、飘摆。取消了原标准中“进 入急盘旋”内容
2010年9月14日,川航A320飞机在无锡进近过程中失速。
示例13:空中主操纵系统出现卡阻或完全失效及发生非指令 性安定面配平。 示例14:航空器因积冰导致不能保持安全高度。
间隔,更为严格。
场景 一:相对飞行,300米高度差,一架穿越指令高度,管制员及时发现并制止。
高度范 围 084-125 垂直 水平 接近率 航迹 相对 管制员 小于间隔后采 取措施 危险指数 事故征候
151<A≤200 6≤B<7 C≥1300KM/H
18
19
15
15
10
77
场景 二:相对飞行,300米高度差,一架穿越指令高度,管制未能制止,最终穿越对 方高度。 高度范 围 084-125 垂直 0<A≤50 35 水平 接近率 航迹 相对 15 管制员 小于间隔后采 取措施 10 危险指数 严重事故 征候 94
产生背景
一、新版事故征候标准结构
1、新标准将原“运输航空事故征候”更名为“运输航空一般事故
征候”。
2、适用范围指明“不适用于执行国家抢险、救灾等特定事由所征
用航空器”和“不适用于航空器非法飞行或蓄意破坏等情况”。
内容解读
3、运输航空严重事故征候/运输航空一般事故征候: 增加《外国公共航空运输承运人运行合格审定规则》 (CCAR129)规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致
2009年3月,B-5026执行深圳至黄山航班,进近过程中在决
断高以下失去目视参考,复飞过程中在跑道外接地,飞机未受
损。
内容解读
示例10:航空器迫降。较原标准少“场外” 示例11:起落架机轮之外的任何部位触地,导致航空器受 损。较原标准少“滑行、起降过程中”,对部分地面事件也有意 义。
行业数据:3年事故征候:4,4,1起。不安全事件3,4,3起。此
事故的事故征候。
老标准:按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规 则》(CCAR121)或《小型航空器商业运输运营人运行合格 审定规则》(CCAR135)规定运行的航空器在运行阶段发生 的事故征候。
内容解读
4、术语和定义中增加了“人员轻伤”和“跑道侵入”的定义;
人员轻伤 injury,物理、化学或生物等各种外界因素作用于人
议。
内容解读
跑道侵入 runway incursion[国际民航组织 DOC9870 AN/463 (防止跑道侵入手册)] 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器 着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度,跑道侵 入分为: ——A 类:间隔减小以至于双方必需采取极度措施,勉强避免碰 撞发生的跑道侵入; ——B 类:间隔缩小至存在显著的碰撞可能,只有在关键时刻采 取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道侵入; ——C 类:有充足的时间和(或)距离采取措施避免碰撞发生的 跑道侵入; ——D 类:符合跑道侵入的定义但不会立即产生安全后果的跑道 侵入; ——E 类:信息不足无法做出结论,或证据矛盾无法进行评估的 情况。
规定间隔事件的危险指数界定标准;包括小于“规定雷达间隔”
与“规定尾流间隔”。取代了原有的在不同飞行阶段、不同管制 方式下,横向、纵向和垂直间隔同时小于特定值的评价办法。 发生小于规定雷达间隔事件时,危险指数累加计算,即危险 指数应为垂直间隔、水平间隔、接近率、飞行航迹与管制员状态
的危险指数之和。
危险指数大于等于90为严重事故征候;危险指数75(含)~ 89(含)为一般事故征候。
近年来未见相应案例。
内容解读
3.11 空中飞行机组必需成员在岗位上丧失工作能力。 行业数据:近3年未使用本条款。但应给予足够重视。 3.12 因燃油量不足,需要飞行员宣布紧急状态。紧急状态
的定义尚不明确。
行业数据:2009年发生一起,2011年1起事故征候,类似 不安全事件今年发生5起。
2007年4月15日,国货航B747-400F飞机在纽约因空管指 挥繁忙及机组决断迟疑,造成燃油量低,机组在燃油仅剩10吨时 宣布“最低燃油”状态,飞机脱离跑道时油量3.63吨,关车时油 量2.72吨。 2011年12月,国航CA982备降低油量。
,应该采取有效措施绝对杜绝事件的再次发生,因为此类事件不 仅发生数量多,而且一旦发生就属于性质较为严重事件。 典型事件:2011年3月20日,东航MU5577航班A320飞机 在温州机场复飞过程中擦树梢,构成严重事故征候。
内容解读
3.3 在关闭或占用的跑道,滑行道或未指定的跑道上中断起飞 (不包括经批准的直升机运行)。 3.4 在关闭或占用的跑道,滑行道或未指定的跑道上起飞(不 包括经批准的直升机运行)。 3.5 在关闭或占用的跑道,滑行道或未指定的跑道上着陆或尝 试着陆(不包括经批准的直升机运行)。 示例3:落错机场、跑道。 示例18:在不满足条件的跑道上起飞、中断起飞或着陆。 重点关注:增加“滑行道”“未指定跑道”条件,“尝试着陆” 定义理解为决断高度以下复飞。 行业数据:2010年1起,2011年1起。
新版《民用航空器事 故征候》宣贯
二○一二年一月七日
2012年1月1日,新版《民用航空器事故征候》标准将开始
实施,现对新旧标准的差异和重要内容变化结合行业统计数据和
案例进行分析,希望对各单位制定事故征候预防措施有帮助。 由于局方尚未召开宣贯会,本分析对于部分条款内容的理 解可能存在一定偏差,安监部将及时跟进局方进一步工作,制定 更为完善的宣贯材料。也欢迎大家提出建议和意见。
行业数据:事故征候:2010年1起,2011年1起。另外 2011年还发生21起此类不安全事件。
2011年,国泰航空在国内发生一起驾驶舱/客舱内冒烟事件 ,虽然在地面发生,因属运行阶段,也达严重事故征候等级。 2007年8月8日,B-2635飞机执行兰州-西安航班,飞机在 跑道头出现前货舱火警警告,滑回检查发现货舱冒烟。冒烟原因 为一旅客行李内的氢氧化钠溶液包装瓶破损,氢氧化钠溶液溢出 ,与其它行李发生化学反应,造成冒烟。氢氧化钠属于危险品, 但此事件未造成航空器受损,因此在新标准中将套用本条款。
内容解读
3.9 未被列为事故的航空器损坏或发动机解体,包括非包容
性涡轮发动机失效。
3.10 严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故 障。 示例5:三发(含)以上航空器空中多于一台发动机停车。 示例9:具有三套(含)以上液压系统的航空器(不包括备 用和应急系统)空中两套液压系统失效;具有两套(含)以下电 源、液压系统的航空器仅靠备用和应急系统飞行。
事件均未进行伤情认定。
示例16:空中发动机脱落或反推打开。着陆跳起后反推打开
是否属于此情况,有待了解。
示例17:航空器遭遇严重风切变,造成航空器受损、人员轻 伤。较原标准取消了“造成航空器触地” 3.16 空中必需的飞行引导与导航冗余系统中一个以上的系 统出现故障。
3.17 类似上述条款的其他事件。
内容解读
三、条款解读
(一)严重事故征候 3.1 为避免航空器相撞或不安全情况,应做出规避动作的危 险接近。发生小于规定间隔事件,且危险指数大于90(含)的飞 行冲突,详见附录A。
行业数据:2010年1起,不安全事件3年:37,62,118起。
原标准只考虑垂直、纵向和横向间 隔,在目前普遍采取偏置1-2海里的管制 指挥条件下,不易发生危险接近。但新标 准将纵向与横向综合为一个维度,既水平
内容解读
(二) 一般事故征候 4.1 为避免航空器相撞或不安全情况,应做出规避动作的危 险接近。发生小于规定间隔事件,且危险指数介于75(含)至 89(含)之间,详见附录A。 2011年7月10日,B-5378/B738飞机执行ZH9578(虹桥-南
内容解读
3.13 A 类跑道侵入。间隔减小以至于双方必需采取极度措施,
勉强避免碰撞发生的跑道侵入。
行业数据:10年4起,11年2起。 近三年发生23,21,23起不安全事件。
2008年4月30 日,厦航MF8052 航班B737/2992 号机在大连 机场起飞前滑行过程中,由于机组未按塔台指定的滑行路线滑行, 未经许可擅自进入被占用的跑道,与正在起飞的南航CZ6621 航班
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