中国水利水电第十二工程局有限公司
高处作业安全检查表
检查部门
负责人
检查地点
检查时间
序号
检 查 内 容
是
否
一、
技术措施
安全技术措施是否编制
安全技术措施是否经审批
安全技术措施是否经过交底
二、
作业人员
登高架设人员是否持证上岗
高处作业人员是否经体检合格
作业人员正确佩戴合格安全帽
作业人员防护服袖口、裤脚扎紧
作业人员穿软底防滑鞋
五、
其他
现场照明是否能满足施工要求
现场是否设监护人
存在问题：
检查人：
整改结果：
验证人： 日期：
中国水利水电第十二工程局有限公司
临近带电体作业许可证
第 联，共 联编号：
工程名称
施工地点
施工单位
负责人
现场负责人
安全负责人
操作人
作业证号
监护人
作业内容
带电体电压等级
作业时间
序号
主 要 安 全 措 施
结果确认
1
作业人员持有效作业操作证并了解现场急救知识；
□符合 □不符合
2
作业人员按规定穿戴和使用劳动ห้องสมุดไป่ตู้护用品；
□符合 □不符合
3
带电作业所使用的工具、装置和设备经过检验(试验)合格；
□符合 □不符合
4
持有经批准的施工技术方案或施工作业指导书；
□符合 □不符合
5
明确现场负责人、监护人；
□符合 □不符合
6
对所有作业人员进行现场交底、风险告知和防范控制措施教育；
现场负责人审批意见
安全负责人审批意见
各项措施已落实，可以开工。
年 月 日
各项措施已落实，可以开工。
年 月 日
单位签发人：
监护人签名：
年 月 日 时 分
注：《临近带电体作业许可证》一式三联，第一联由单位签发人留存备查，第二联由作业负责人持有，第三联由监护人持有。
□符合 □不符合
7
作业现场，在保护区外设临时遮栏或警示标志，悬挂“止步，高压危险!”标示牌，并设专人警戒；
□符合 □不符合
8
临近高带电体作业的设备装设可靠的接地装置；
□符合 □不符合
9
作业时现场的气象情况良好；
□符合 □不符合
10
其他补充安全措施
□符合 □不符合
危害识别
已进行危害识别，主要风险：触电、高处坠落。已进行安全告知。
作业人员佩带安全带
作业人员配带工具袋（套），较大的工具设保险绳
三、
防护设施
作业区临边是否有防护栏杆、安全网
作业区孔洞（坑槽）是否均设盖板或围栏
作业面脚手板是否满铺、绑扎牢固
高处作业人员进入作业面是否有专门通道
高处作业临近带电体是否有防护设施
特殊高处作业通信联系是否畅通
在轻型或简易结构的屋面上作业时是否有可靠防坠措施
作业面安全警示标志是否齐全
四、
作业行为
高处作业人员进入作业面是否走专用通道
较大工具是否使用保险绳，其他工具是否随手放入工具袋（套）
安全带是否挂在上方牢固可靠处
传递物件时，是否随意抛掷
在雨雪冰冻天气是否采取防滑措施
有坠落危险的物件是否及时清除或固定
作业人员休息时位于不安全处
遇有六级及以上大风或恶劣气候应停止高处作业