根据具体情况适时换药。
换药的间隔
a.无菌切口无引流者，术后3～4天更换敷料、 观察 伤口，根据具体情况，确定下次换药 时间
b．无菌手术有引流物者，术后24～48小时更 换第一次敷料．决定是否去除引流物。继 续引流者，适当处理或调整引流物．确定 下次换药时间
c.污染切口无引流物者，术后2～3天更换敷 料，并酌情确定下次换药时间
营养支持的时机
血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本 纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无出血倾向

尽早营养支持
肠内营养的优点
营养因子经门V进入肝脏 促进肠蠕动 增进门V系统血流 促进释放胃肠道激素 改善肠粘膜屏障，减少肠道细菌易位
肠内营养用膳食的分类
肠外营养适应证
胃肠道梗阻 胃肠道瘘、短肠综合症 肠道广泛炎症性疾病 高代谢：烧伤、重伤、手术 化疗和大面积放疗 肝肾功能衰竭
肠外营养的实施
确定热量、氮量
NPC 253035kc/kg.d 氮量0.160.20.3g/kg.d

选用双能源 糖:脂=12:1
合适的氮源 平衡氨基酸、高支链氨基酸
外科病人的液体治疗
液体治疗的相关知识：
体液交换：细胞内液—组织间液—血液
体液平衡：肾、消化道、皮肤、肺
酸碱平衡：血液、肺、肾
外科病人的液体治疗
液体治疗总则 ：
解除病因：止血、止瘘、解除梗阻
优先维持血容量、渗透压
维持电解质、酸碱平衡 补充营养素
外科病人的液体治疗 如何进行液体治疗？
补液量：
当日需要量+1/2以往丢失量+额外丢失量 补液途径：静脉--中心V、外周V 补液速度：60100d/min 尿量50ml/h 每分钟滴数4=每小时ml数


要素膳 elemental diet 氨基酸为氮源的要素膳 水解蛋白为氮源的要素膳 非要素膳 formulated diet 整蛋白为氮源的全营养素制剂 匀浆膳食
组件膳 module diet组件膳 以某种或某类营养素 为主 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 特殊应用膳食


肠内营养的途径
感染创面换药
a. b.
严格无菌操作，从创面周边由外向内消毒 若创面肉芽组织不健康，可用优锁换药2-3天， 清除坏死组织；若肉芽组织高出皮肤，可用无菌 剪刀剪平
c.
d.
若表面感染严重可用抗生素湿敷（如庆大霉素）
若组织生长缓慢则可用贝复济喷洒后用纱布覆盖
橡皮片或半管引流切口
a.术后根据具体情况，随湿随换 （例如甲状腺，脂肪瘤术后半管引流） b.保持引流口通畅清洁
伤口换药（简称换药）又称敷料交 换，它是处理伤口和创面的必要措施。 医护人员应根据伤口创面的具体情况， 选择不同的换药方法。
换药目的
a.了解和观察伤口愈合情况，以便酌情给 予相应的治疗和处理
b.清洁创面，促进切口愈合，防止感染
换药目的
c．感染切口，促进健康肉芽组织生长， 切口愈合 d．包扎固定患部，使局部得到充分休 息，减少病人痛苦 e．保持局部温度适宜，促进局部血液 循环，改善局部环境，为伤口愈合 创造有利条件
拔
a.
管
仅剪断固定线，注意不要剪断皮肤线
b.
拔管后注意对合皮肤，挤出遗留在腔内的 残液
换药的原则
无
菌
二 .引 流
Drainage
引流是使器官、体腔或组织腔洞的内容物排 除体外或引离原处的方法。广义的引流还包括胃 肠减压、留臵导尿和胃肠之间的短路吻合等。本 节讨论的内容是指手术中放臵引流物的引流方法。
换药材料
a. 生理盐水
肉芽创面。 最常用,清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的
b. 高渗盐水 c. 优锁
组织。
10%盐水。用于肉芽水肿创面，消退水肿， 减少细菌生长繁殖 漂白粉硼酸溶液，在化脓腐烂伤口，可溶解坏死
d. 碘仿纱条 杀菌，吸收渗液，控制炎症，减轻全身中
毒症状；促进新鲜肉芽组织生长
e. 凡士林纱布

内分泌的变化
胰岛素分泌减少；糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺 素分泌增多。

炎性免疫介质的变化
*TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症 /蛋白质分解 *IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于 TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症 *IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质 同前/蛋白质同TNF
营养物质的组成
碳水化合物 占总能量供应的50％。 脂肪供能 能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－ 3天供
能 8 5％。
蛋白质 主要成分和物质基础 成人每天每公斤体重需要1g

氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。 条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱 氨酸等。 支链氨基酸（BCAA）：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。 应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。
各种元素 电解质、微量元素、维生素
创伤/感染后的代谢反应

能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱 体重下降
糖利用↓ 高血糖、糖尿 尿氨↑ 负氮平衡
蛋白质分解增加
糖异生活跃、脂肪分解↑↑
创伤/感染后的代谢改变的机制

自主神经递质—儿茶酚胺的变化
直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、脂 肪细胞分解，肝脏酮体生成 间接作用—影响其它激素分泌
分类
a.主动引流
将外界持续的吸引装臵连接引流物，使被引
流区保持负压吸引，如双套管引流、负压球
b.被动引流
利用充溢作用，受腹内外压差的影响及可吸
收敷料的毛细虹吸的作用，如. b. c.
吸出积液，防止感染
了解术后感染情况
了解腔内液体性质（如肠瘘、胰瘘、胆瘘的
营养
肠内营养EN 首选，符合生理，无严重并发症 误吸、腹胀腹泻 肠外营养PN 不能或不宜经口摄食5~7d
营养支持途径选择
PN PN+EN EN
EN首选 When the gut works,use it.
营养支持的目标
纠正营养物异常代谢 提供合理的营养底物，降低组织分解，
预防和减轻营养不良 通过特殊营养物质的营养支持来调节 机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏 膜屏障功能，减少内毒素和细菌移位， 预防肠源性感染。 通过营养支持促进创伤愈合
氨基酸代谢异常：疾病状况下血浆氨
基酸谱变化，导致输入氨基酸不平衡。
脂肪代谢异常：输入过快、过多导致
高脂血症；过快可诱发心肌缺血 长期输入：肝肿大、黄疸
外科病人的液体治疗
什么情况下需要液体治疗？
——内环境失衡
内环境——细胞外液 体液60%：内40%外20%间液15%血浆5% 第三间隙：消化液、关节液1~2%
再喂养综合症长期饥饿后提供再喂养所引起的、与代谢异常相关的一组
表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等
代谢性并发症
高血糖：快速输入高浓度葡萄糖；胰岛
素不足或抵抗 预防：病史；逐步增加输注速度；测血 糖；降低糖比例、增加胰岛素
低血糖：输高浓度葡萄糖时，胰岛素高
分泌，突然停止输入。 预防：防止输液突然中断，及时调整胰 岛素用量，停止TPN时逐渐减量。
型手术，术前1天至术后3天，预防性应用抗
菌药物
b．感染性伤口：
感染性伤口可有两种情况，应区别对待：
伤口感染急性期
抗菌药物的应用
局部红、肿、热、痛，或有脓液溢出，及时、 正确、合理地全身应用抗生素，防止炎症扩散。 根据细菌种类、抗菌谱等选择抗生素，可细菌培
养和细菌药物敏感试验
伤口感染慢性期 伤口不愈，肉芽组织灰暗、水肿，或分泌物减 少，多为引流不畅、异物存留、局部营养不良等 因素所致。窦道或瘘管周围纤维结缔组织增生，
营养种类
热量：脂肪乳剂、葡萄糖
氮源：氨基酸
水、电解质、微量元素、维生素
肠外营养的并发症
技术性/臵管并发症
空气栓塞； 导管头端异位； 静脉血栓、静脉炎； 气胸、血胸、胸导管 损伤；心律失常
感染性并发症排除其他原因的寒战、高热，拔除导管后症状减轻或消除，
导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致
多用于脓腔引流，不易干结，可保持引 流，促进肉芽生长。
换药指征
a. b. c.
缝合伤口到期需要拆线者
伤口放臵引流物,需要松动或拔出者 伤口有渗出或出血,引流液\渗出液\血液渗透 敷料者 原有的敷料松动或脱离者 需要观察和检查局部情况者
d. e.
换药的间隔
换药会影响肉芽组织的生长，过勤 换药会对伤口的愈合产生不良刺激，应
床头30º 检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留>100150ml，应减慢或停止输注，并及时处理 必要时选用渗透压低的营养液，以后逐渐过度到 全量，输注速度也逐渐增加



误吸发生后的处理
1 2 3 4 立即停止肠内营养，吸净胃内容物 立即吸出气管内液体或食物颗粒 鼓励病人咳出气管内颗粒 若有较大颗粒进入气管，应立即行气管镜检查， 清除所有食物颗粒 5 静脉输入白蛋白消除肺水肿 6 适当应用抗生素治疗肺内感染 7 必要时机械通气治疗
外科病人的液体治疗
常见的紊乱：低钠、低钾、代酸
补Na+ mmol=(正常-测定）Kg0.6 35%NaCl 1g NaCl=17mmolNa+ 代酸 HCO3- mmol=(正常-测定) Kg 0.4 5%NaHCO3 100ml=60mmolHCO3
换药与引流
一、换 药
Change of Dressing
电解质、维生素、微量元素