医护因素 Hard
临床提供的导管防 脱知识不充分 约束器具提供不足 病房布局不合理 镇静药品备用不足
Soft
Env
工作过程中受到干扰 医疗流程不规范干扰护 理工作
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Leader
护理人员编制不足 岗位职责不清 人员安排不合理 护士培训考核不到位
措施：
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措施：
掌握防止管道滑脱的方法
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导管固定方法
导管固定方法
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导管固定方法
2014-11-7 营养管 50 cm
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标识
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患者因素
躁动 谵妄 不配合
麻醉未醒 紧张害怕 舒适度差
无法与医 务人员有 效沟通
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管路评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适的需要 宣教沟通不到位
各种管道意外脱管的紧急处理
宿州市第一人民医院 赵秀珍
静脉通路

引流管
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一类：
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二类：
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三类：
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四类：
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预防脱管
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掌握管道滑脱的应急程序
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措施：
（ 4）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 Page 29 志．2007，42(i0)：934—937．
措施：
）谢彩娟．气管插管患者意外拔管的原因分析及对策[J]．护士进修杂志， Page （ 5 30 2007．22(6)：556—557．
身体约束
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措施：
（6 ）陈爱萍，蔡 虻．ICU 患者非计划性拔管及相关研究进展[J]．中华护理杂 Page 33 志．2007，42(i0)：934—937．
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