220381--WJ-XK-001子项5
批准文号：公卫销字（）第号医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民国卫生部制
（一）主要事项登记
（二）提交文件、证件及送交公章
（三）受理、审查、核准注销登记
（四）归档和公告情况
法人代表授权书
致：公主岭市卫生和计划生育局：
本人（法人）系
（医疗机构）的法人。

现授权本机构的（代理人）为我单位的委托代理人，前往贵局办理（医疗机构）的注销相关手续。

代理人无转委托权，特此委托。

代理人：
代理人号：
法人代表：
法人号：
法人签字：
医疗机构名称：（章）
授权日期：
附：法人和委托代理人复印件。