建筑施工安全生产标准化考评
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附件1
建筑安全生产标准化标项目和企业考评主体备案表省辖市、县（行政主管部门章）：时间：
附件2
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编号：
河南省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表
项目名称：
施工单位：
考评主体:
申请日期：年月日
河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

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二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4 纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份。

六、统一编号，格式：年份+地名（地市或县区）+XK （项目标准化考评简写）+序号（四位数字）。

例：〔2017〕郑州XK0001 。

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建筑施工安全生产标准化项目月自评情况汇总表
企业名称：企业安全生产许可证编号：检查评定时间年月日
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011 ）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》 2 、分项内容现场没有的填“无” ，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

3、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

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建筑施工企业对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表
企业名称：安全生产许可证编号：检查时间年月日
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011 ）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》
2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10 层。

3、分项内容现场没有的填“无” ，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

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监督科室对项目安全生产标准化工作阶段性检查评定表监督科室：企业名称：检查时间年月日
注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011 ）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》
2、评价阶段栏填写：基础、主体、装饰。

形象进度栏填写具体施工进度。

如主体10 层。

3、分项内容现场没有的填“无” ，该项不计入评分。

总分按检查标准计分办法计算。

4、本表一式四份，建设单位、项目部、施工企业、监督科室各一份。

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编号：（与申请表编号一致）
项目安全生产标准化考评结果告知书
（施工单位名称）：
你单位施工的（工程名称、编号）项目已完工，参建各方为：
建设单位：负责人：
施工单位：负责人：
监理单位：负责人：
在你单位自评的基础上，我们结合日常安全监督情况，本项目安全生产标准化考评综合得分为：考评结果为：（填写优良、合格或不合格）（不合格理由：
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5 个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：联系电话：接收人（项目负责人）签字：
项目安全生产标准化考评主体（盖章）年月日
一式四份，项目部、建设单位、施工企业、项目考评主体各一份）
附件3
编号：
13 —
河南省建筑施工安全生产标准化
企业考评申请表
申请企业：（盖章）
企业注册地：
考评主体：
申请日期：年月日
河南省住房和城乡建设厅监制
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、企业应如实逐项填写，不应有空项。

如没有填写的内容请填写“无”。

14 —
三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表及附件，一律使用A4 纸打印，不够的可另附页。

五、本表一式三份，企业考评主体1 份、建筑施工企业2 份，1 份企业留存，1 份用于安全生产许可证延期。

六、各地市、直管县统一编号，格式：年份+地名（市或县区）+QK （企业标准化考评简写）+序号（四位数字）。

例：〔2017〕郑州QK0001。

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建筑施工企业安全生产标准化年度自评表
年度
注：表A-1 至表A-5 参照JGJ/T-2010 《施工企业安全生产评价标准》中附录A。

18 —
施工企业安全生产标准化考评项目三年内汇总表
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编号：（与申请表编号一致）
企业安全生产标准化考评结果告知书
（企业名称）：
根据《河南省建筑施工安全生产标准化考核评价办法（试行）》，
在你单位自评基础上，结合我们对你单位安全生产标准化工作的了解和掌握，经考评，你单位（安全生产许可证：）从年月日至年月日期间，企业建筑施工安全生产标准化考评综合得分为：。

考评等级结果为：（填写优良、合格、不合格）。

（不合格理由：
）。

对考评结果有异议的，请在收到本告知书5 个工作日内向我单位或上级考评主体提出复核申请，并提交相关资料。

联系人：联系电话：
接收人签字：
企业安全生产标准化考评主体（盖章）
年月日
（本表一式3份，企业考评主体1份、施工企业2份）
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附件4
河南省XXX 市建筑施工项目安全生产标准化考评结果汇总表（年第月）
项目考评主体（章）：联系人：电话：
注：“考评结果”分为“优良、合格、不合格”；“考评时间”格式：年/月/日。

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河南省 XXX 市施工企业安全生产标准化考评结果汇总表（
企业考评主体（章） ： 联系人： 电话：
注： 1、“考评结果”分为“优良、合格、不合格” ；2、如复核后合格，在备注栏中填写“整改后合格” ；3、“考评时间”格式：年 /月/日。

附件 5
年第 季度）
附件6
河南省XXX 市（县）2015-2017 年竣工项目考评汇总表
项目考评主体（章）：联系人：电话：
注：1、按年度顺序统计，考评时间格式统一为年/月/日。

；2、填写评价等级（优良、合格、不合格）；3；分公司纳入总公司上报项目；子公司拥有工商执照、资质、安全生产许可证的可单独上报。

4、外省施工企业只报项目考评结果，本省施工企业在外省施工项目不列入上报。

5、施工企业名称、项目名称、许可证号等关键信息要准确、无误。

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