气瓶充装许可申请书
申请单位：
申请日期：
介质种类：
申请类别：□首次□换证□增加许可项目
□增加充装场地□充装场地搬迁
□企业名称变更□企业地址名称变更
辽宁省质量技术监督局制
申请单位基本情况
单位名称
所在市(地) 所在区(县)
单位地址
统一社会信用代码或
组织机构代码
营业执照注册号
经济类型邮政编码
法定代表人建站日期
单位联系人联系电话
单位职工总数人特种设备作业人员持证数
充装站设计单位
设备安装施工单位
安装监督检验单位
取得相关部门批准资格
批准项目批准机构批准日期资格证编号
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码法定代表人
代理负责人电话
电子邮箱传真
申请许可类别
（在原有的资格栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）
介质种类充装介质名称气体储存能力
（m3）
自有产权气瓶
数量
限定充装地址
原有
许可
新申请
许可
备注
申请人声明与签署
在此，我声明：本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正
在接受有关司法限制与处罚。

现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。

取得充装许可后，严格执
行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。

申请单位法定代表人：职务：（公章）
日期：年月日
注：（1）介质种类应在压缩气体、高（低）压液化气体、低温液化气体、溶解气体、吸附气体、标准沸点等于或低于60℃的液体以及混合气体(两种或两种以上气体)中选择填写；
（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。

（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。

新申请许可作为新申请或增项填写，即在此栏内标
注“√”。

如果复查，原有项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

单位主管部门意见
主管部门负责人：
（无主管部门的申请单位应注明本单位不存在主管部门）
单位（公章）
日期：年月日
地方安全监察机构意见
经办人：
（公章）
日期：年月日
受理安全监察机构意见
经办人：
（公章）
受理编号：日期：年月日
主要充装工艺设备与安全设施
设备名称规格型号数量制造单位出厂日期完好情况备注
管理制度和安全操作规程
序号管理制度序号安全操作规程
安全管理和作业人员基本情况表
姓名身份证号岗位职称资格证项目代号注：岗位填写厂（站）长、技术负责人、安全管理、充装、充装前（后）检查和气体化验分
析等。

提交的文件资料
序号文件资料名称篇幅或页数
备注。