氰化物中毒怎麼辦？
黃欣怡 藥師
花蓮慈濟醫院藥劑科
日前因為知名提神飲料遭千面人放入氰化物，使五名民眾誤食造成一死四重傷的悲劇，震驚全台，一度造成社會的恐慌。

所幸這件事在千面人被捕後，總算落幕。

由此事件的過程，我們見識到氫化物的可怕毒性及致命力，身為醫療人員的我們，對於氰化物中毒應具備哪些基本知識呢?
氰化物在何處？
了解病人是否曾暴露在氰化物的環境下，能有助於判斷此病患是否為氰化物中毒。

那麼氰化物存在何處呢？氰化物主要以幾種形式存在，一種為氫氰酸( Hydrogen cyanide，HCN，prussic acid ) 具有揮發性，聞起來有杏仁味；在合成纖維的工廠常會使用，另外煙燻式的除蟲消毒劑也常含有此物。

另一種則為鹽類型式存在的氰化鈉或氰化鉀；氰化鉀及氫化納廣泛使用在冶金術、電鍍工廠、珠寶及金屬的清潔、皮革的去毛及部分土壤的消毒等。

另外有些氰化物的前驅物，在人體中會經由酵素的催化而形成氰化物，包括含有苦杏仁素( amygdalin ) 的植物如苦杏仁、桃李科植物的果仁、木薯和特殊的竹芽等，或是用來降血壓的藥品sodium nitroprusside。

此外，聚氨酯( polyurethane ) 、乙烯 ( vinyl )及絲等含氮的聚合物在燃燒後所產生的煙，也有可能產生大量的氰化物須注意。

氰化物對人體有哪些傷害？
致毒機轉:
氰化物可以由呼吸道及黏膜快速的吸收只需幾秒的時間，在腸胃道及皮膚的吸收則稍慢。

在吸收後氰化物可以快速的分佈到紅血球及需氧的組織。

之後，氰化物會經由rhodanese或β-mercaptopyruvate- cyanide sulfur transferase兩種酵素的作用變成沒有毒性的硫氰化物( thiocyanate，HSCN )，最後經由腎臟排除1。

雖然，氰化物會在人體中會被去除毒性，但此僅止於微量的氰化物。

由於氰化物吸收快，毒性作用快故常在人體尚未啟動去毒機制時，就已經中毒。

氰化物對於金屬有很高的親合力，它可以在幾秒鐘之內快速的結合到complex IV上含三價鐵( Fe3+ )的cytochrome a-a3，而complex IV位於粒線體胞膜上，是電子傳遞鏈的的最後一個步驟，氰化物終止了的電子傳遞鏈使complex IV無法提供電子給氧分子，因此扼殺了細胞對氧分子的利用而缺氧並造成細胞內能量 ( ATP ) 的耗盡，最後使細胞失去功能2，如圖一。

臨床表徵:
在暴露於氰化物後數秒至數分鐘之內組織就會發生缺氧的情形，影響最大的的當然是高需氧的器官，心臟及中樞神經系統。

由於氰化物使組織無法利用氧，因此靜脈血含有大量的氧堆積，因此臨床上可看到靜脈動脈化 ( arterialization )及靜脈血色鮮紅的情形。

氰化物中毒的臨床症狀的嚴重性主要與攝入的途徑及計量有關。

暴露於小於50 ppm的大氣中濃度數小時後會有焦慮、坐立不安、心悸或頭痛的症狀。

在大氣中濃度100 ppm時暴露將進30分鐘則可能致死，高濃度的暴露很快就會出現心博過速、呼吸困難、昏厥及抽筋的症狀。

若是大氣濃度超過270 ppm則馬上會昏迷及心血管功能衰竭。

若是誤食鹽
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類氰化物則在數分鐘之內就會出現症狀，因為氰化物具有腐蝕性因此食用後口腔會有灼熱感。

在致死計量方面，只要食用50 mg就有可能致死。

氰化物中毒如何治療？
若是可以取得解毒包則在最快的時間內給予解毒劑治療。

可以先給予100 %的氧氣，若是病患因口服氰化物而中毒可在氰化物未完全吸收前洗胃或投與 1 g/kg的活性碳，但所有的處理不可以延遲解毒劑的給予。

解毒包之藥理機轉:
氰化物的解毒包主要是提供另一個目標來和氰化物結合，使粒線體上的電子傳遞鏈系統可以再度啟動。

解毒包中包括12安瓿amyl nitrite吸入劑、2安瓿10 ml的sodium nitrite ( NaNO2 ) 注射劑及2安瓿50 ml的硫代硫酸鈉( sodium thiosulfate ; Na2S2O3 )。

Amyl nitrite及sodium nitrite可以氧化血紅素中的二價鐵使血紅素( hemoglobin ) 變成變性血紅素( methemoglobin )，變性血紅素會與氰化物結合後而形成毒性較低的cyanmothemoglobin4。

而硫代硫酸鈉則可以提供硫基透過體內rhodanese的催化而將氰化物變成毒性低的thiocyanate。

如此，雙管齊下將氰化物的毒性減至最低。

化學反應式如下:
NaNO2 + Hemoglobin Æ Methemoglobin
HCN + Methemoglobin Æ Cyanmothemoglobin Na2S2O3 + HCN + O Æ HSCN
解毒包的使用方式3:
每一包解毒包可提供兩位成人使用或一位成人使用兩次。

使用方式如下：1.在無法靜脈注射之前，打開amyl nitrite
安瓿並以手帕或紗布包住後，放在病
患嘴巴前吸入15分鐘，休息15分鐘，
重複此步驟直到病患可以靜脈注射
sodium nitrite。

2.停止供給amyl nitrite，改由靜脈輸注
300 mg的sodium nitrite (10 ml of a 3 %
solution)，輸注流速約每分鐘2.5到5
ml。

小孩子的建議劑量為6到8 ml/m2
相當於0.2 ml/kg，但是總計量不可超
過10 ml。

3.之後，立即靜脈注射12.5 g ( 50 ml of a
25 % solution ) 的硫代硫酸鈉。

孩童建
議劑量為7 g/m2，總計量不可超過12.5
g。

4.在使用解毒劑後，仍需繼續觀察病患
至少24到48小時，若是還有症狀出現
可再次給予半量的sodium nitrite及
sodium thiosulfate。

使用時應注意，因為sodium nitrite及硫代硫酸鈉過量時會造成致命性的變性紅血球血症，且amyl nitrite及sodium nitrite 中的nitrite會造成血管擴張而降低血壓。

因此，孩童及血紅素低的病患應注意劑量，而無法確定為氰化物中毒的病患則應避免使用。

還有其他的解毒劑嗎？
因為nitrite仍具有毒性及副作用，因此有必要再尋找更安全及有效的解毒劑。

含鈷的物質與氰化物有很高的親合力，其中dicobate edetate在英國廣泛的用於治療氰化物中毒，雖然有效但是仍然有很大的毒性，因此其臨床應用仍有限1。

維生素B12的前驅物hydroxycobolamin ( Vitamin B12a) 用於治療氰化物的中毒在法國已行之多年，現今在美國也已廣泛的使用。

Hydroxycobolamin單獨使用於氰化物中毒時，其結構上的氫氧根 ( hydroxyl group )會被cyanyl group取代而產生沒有毒性的cyanocobalamin ( Vitamin B12)，因此不會造成對人體有害的副作用，
只會產
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生暫時性的皮膚變紅及尿液變色5。

而與硫代硫酸鈉併用時，則會和氰化物產生thiocyanate，並且具有加成性解毒作用1。

Hydroxycobolamin的建議使用劑量為5 g 靜脈輸注2.5小時。

4-dimethylaminophenol ( DMAP ) 能快速的產生變性血紅素而與氰化物結合，德國有在使用。

它雖然不會像nitrite 會產生低血壓的副作用，但可能造成腎衰竭；最大的好處就是，即使病人事後確定不是氰化物中毒，也不會產生太大的副作用1。

認識氰化物的特性及中毒跡象而在最短的時間內作正確的診斷，並即時給予解毒劑的處理，是減低氰化物不幸中毒最重要的原則。

藉由千面人事件，希望有關單位能再加強氰化物的管理，使民眾更了解氰化物的特性以避免暴露於危險環境，提醒醫療相關人員要更清楚氰化物的中毒的處理方式，將傷害減至最低。

參考資料:
1.Kathleen A. Delaney: Clinical Toxicology, 1st
ed.: W. B. Saunders company, 2001; p705-710.
2.John A. Marx: Rosen’s Emergency Medicine:
Concepts and Clinical Practice, 5th ed.: Mosby,
Inc, 2002; p2167-2169.
3.Mosby’s Drug Consult: Cyanide Antidote.
2005.
4.Hodgson E and Levi PE: A Textbook of
Modern Toxicology, 2nd ed.: Appleton & Lange
company, 1997; p166-7.
5.Weng TI, Fang CC, Lin Sm, et al. Evevated
cyanide level after hydroxocobalamin infusion
for cyanide poisoning. American Journal of
Emergency Medicine, 2004; 22(6):492-3.
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圖一、細胞耗氧產能與氰化物之作用點2
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