过敏史：
体
格
检
查
体重kg
参考值
男：
3岁12-19.7
4岁12.4-22
5岁15-25.5
6岁16.8-28.9
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ评价：
女：
3岁11.6-19.8
4岁13-23.2
5岁12.9-26.2
6岁15.9-29.3
评价：
身高cm
参考值
男：
3岁91.9-107.8
4岁97.8-115
5岁103.4-122
6岁108.7-129
托幼机构儿童健康检查表
幼儿园班（年度）儿童保健册号：
儿童姓名
性别
出生日期
年月日
年龄：
父亲姓名
电话
身份证号
母亲姓名
电话
身份证号
现居住详细地址
省（市、地区）（县、乡）（街道办事处、镇）
（社区、村）（街、组）
户籍地址
省（市、地区）（县、乡）（街道办事处、镇）
（社区、村）（街、组）
既往
病史
1、先天性心脏病2、癫痫3、高热惊厥4、哮喘5、其他
评价：
女：
3岁90.9-107.2
4岁97.8-115
5岁102.3-122
6岁107-128
评价：
视力
左
听力
通过（）
口腔
牙齿数
右
未通过（）
龋齿数
心肺
腹部
外生殖器
其他：
两次随访期间患病情况：1.无2.肺炎（）次3.腹泻（）次4.外伤（）次5.其他
辅助
检查
血红蛋白：
（）g/L参考值：110-160g/L
评价：
体格发育评价：1、正常（）2、低体重（）3、消瘦（）4、发育迟缓（）5、超重（）
指导意见：
1、合理膳食2、疾病预防3、预防意外伤害4、口腔保健5、建议到上级医院单位复查6、其他：
医师签名：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
家长确认签字：