第一部分评审细则要求知晓率100%条款一、突然停电、停水处置流程（全员）1、突然停电→立即开启应急灯、手电筒等照明→通知医生共同处理→通知电工维修（内线2171）→保护使用仪器的患者→使用呼吸机者，改用简易呼吸器→对使用注射泵注射关键药品时，立即调配有内置电池的注射泵维持输注，确有困难时报告医生，改用静脉滴注维持输注→解释、安慰患者→告知勿用打火机等明火照明，以防引发火灾→做好防盗措施，告知患者提高警惕，加强巡查。
2、突然停水时→及时通知受理科室（内线2028）→加强巡视，解决好患者的饮用水和使用水。
二、职业暴露处置流程（全员）1挤2冲3消4上报（1挤是从近心端向远心端轻轻挤压；2冲是用流动水冲洗2-3分钟；3消是用75%酒精或0.5%碘伏消毒；4是上报科主任或护士长，上报院感科。
）三、传染病防治知识（全员）1、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按照医疗废物进行处置，在转运时套双层黄色塑料袋；2、一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防；3、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播隔离，粉色为飞沫传播隔离，蓝色为接触传播隔离；4、疑似传染病患者应安置在单人房间隔离；5、同种传染病患者可安置一室。
四、传染病处置流程（临床、护理、医技）1、诊断传染病或疑似传染病时→首诊医生填写传染病报告→病人转至感染门诊或感染病房→配合疾控中心流行病学调查→工作场所终末消毒；2、传染病上报流程：首诊医生诊断传染病立即填写传染病报告卡→电话告知院感科→专职人员审核、收集、登记→网络直报。
（甲类2小时内上报；乙、丙类传染病24小时内上报。
）五、危险品溢出与暴露的应急预案（全员）<一>危险化学品事故应急处置预案1、实验过程中若不慎将酸、碱或其他腐蚀性药品溅在身上（若眼睛受到伤害时，切勿用手揉搓），立即用大量的水进行冲洗，冲洗后用苏打（针对酸性物质）或硼酸（针对碱性物质）进行中和，立即进行就医；2、当大量氯气或氨气泄漏，给周围环境造成严重污染，严重威胁人身安全时应迅速带上防毒面具撤离现场。
受氯气轻微中毒者口服复方樟脑酊解毒，并在胸部用冷湿敷法救护，中毒较严重者应吸氧气，严重者如已昏迷，应立即做人工呼吸，并进行急救。
<二>剧毒药品中毒应急处置预案1、如发生气体中毒，应马上打开窗户通风，并疏散人员离开到安全地带，以最快的速度报告医务科、安全保卫科，并组织医疗救治。
2、如发生入口中毒，应根据毒物种类采取适当处理方法，酸碱类腐蚀物品需大量饮水，再服用牛奶或蛋清，其他毒物先行催吐后再灌入牛奶，然后立即救治。
无论何时何地，当发生化学危险品事故时，均应根据事故的严重程度，迅速、准确地报警并及时采取自救、互救措施。
正确有效的疏散无关人员，避免对人员造成更大伤害。
六、病理标本采集、送达交接等相关制度与流程（临床、护理、病理科）1、手术中取下的标本（无论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃；2、临床医师应逐项填写病理检查申请单、字迹清楚，并在相应标本上贴上标识；申请单和标本应一起送达；3、细胞学标本应收集在密闭洁净容器内，并于1小时内送达病理科及时检查；4、组织学标本：需做术中冰冻的标本，取新鲜组织立即送病理科检查，标本应＞0.2厘米；骨、脂肪、淋巴结增生等不宜做此项检查。
常规病理检查标本，取下后应立即(30分钟内)放入适当大小密闭容器内，用4％中性甲醛(即10％中性福尔马林)固定，固定液的量≥标本的10倍，并注明标本离体时间及甲醛固定时间，精确到分钟；每工作日上午8:00－11:00或下午2:30－4:30间送至病理科；5、相关科室应建立《病理标本签收本》，登记后，有专人将申请单和标本一起送至病理科；6、病理科人员核对标本和申请单无误后，方可收下，并在《病理标本签收本》上签名；7、病理科签收后，将《病理标本签收本》交还运送，送回有关科室保存备查；8、标本检查取材后，若有剩余，则放入原容器内，置专用标本存放柜内保存30天备查；9、病理科对超过保存期的标本，定期放入黄色医疗垃圾袋内打包，在《病理废弃物交接本》上登记后，交专管部门签收，焚烧处理；10、签收后的《病理废弃物交接本》交还病理科保存备查。
七、病历书写基本要求（临床）病历书写规范口诀病历书写责任心，核心制度方扎根及时完成留痕迹，病历讨论有助益出入手转交接死，完成时限二十四首程记录八小时，日常病程要及时病危病程日一次，病重患者两天一平稳三天记一次，主治首查四十八抢救记录精确分，六小时内必完成输血手术特殊检，沟通告知书面签合理检查与用药，医嘱单中见端详八、医疗安全（不良）事件（全员）1、定义：指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
包括医疗、护理、院感、药学、输血、后勤、设备管理等。
2、不良事件等级划分及上报奖励：至少每百张床位年Array报告≥10件。
3、上报途径：通过OA系统上报至相关职能科室并电话告知；电话报告：Ⅰ级、Ⅱ级不良事件中可能迅速引发严重不良后果的紧急情况须电话上报相关主管部门。
九、手术分级授权管理（手术医师、医务科）1、科室需成立手术分级授权考评小组；2、确定本科室（专业）手术分级目录；3、个人填写“石嘴山市第一人民医院手术权限审批表”，考评小组考核并上报医务科，经医务科审核后交医院医疗技术管理委员会审核批准；科室对审批结果进行备案；4、每年一次对本科室医师开展能力评价与手术权限再授权；5、将非计划再次手术纳入手术医师再授权重要考核指标。
十、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序，麻醉医师能力授权与再授权制度与程序。
（麻醉科医师）<一>麻醉与镇痛病人的分类：病人ASA评级与手术分级有交叉时，遵守就高不就低原则。
1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级ASA分级标准：第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
2、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及实际工作能力，从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。
所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
（1）住院医师：包括规范化培训阶段；（2）主治医师：已取得主治医师资格；（3）副主任医师：取得副主任医师资格；（4）主任医师：取得主任医师资格。
3、各级医师麻醉与镇痛权限（1）住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人、二三级手术麻醉；（2）主治医师：独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病人行二三级手术麻醉，在上级医师指导下开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉；（3）副主任医师：独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊。
指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等；（4）主任医师：指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。
<二>麻醉医师能力评价与再授权制度及程序1、实施麻醉操作权限化管理：是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。
依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。
2、麻醉医师能力评价：对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据“授权麻醉手术考评表”进行评价，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。
3、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应麻醉手术分类中同时具备下列条件者可获得相应资格准入：（1）具有相应技术职称资格；（2）根据“授权麻醉手术考评表”考评合格；（3）做为主麻人员完成例数＞15例；（4）在上级医师指导下完成例数＞5例；（5）该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；（6）经科室评议通过者。
4、权限变动管理：（一）权限升级（1）具有相应技术职称资格；（2）根据“授权麻醉手术考评表”考评合格；（3）在参与高一级别手术中，作为主麻完成例数＞15例，在上级医师指导下作为副麻完成例数＞5例；（4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生；（5）承担原级别手术时间满三年；（6）经科室评议通过者。
（二）权限降级或取消当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）根据“授权麻醉手术考评表”考评不合格者；（2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者；（4）达不到其他规定的操作许可必需条件者；（三）权限恢复资格取消或降级操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。
5.工作程序：（1）符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“授权麻醉手术考评表”交本科室主任；（2）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（3）医务科审批、备案；（4）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科备案。
6.监督管理：（1）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（2）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院相关规定追究其责任。
十一、医院感染暴发上报流程：上报科主任、护士长→上报院感科。
（全员）十二、手卫生知识（全员）1、手卫生的5个时刻（两前三后：接触患者前后、无菌操作/清洁操作前、接触患者体液后、接触患者环境后）2、四个定义（手卫生、洗手、手消毒、外科手消毒）手卫生：医务人员洗手，卫生手消毒和外科手消毒的总称；洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
3、三项操作（洗手、手消毒、外科手消毒）4、手卫生两项原则（没有明显污染物时可使用快速手消；有明显污染物时洗手）5、一个注意事项（修剪指甲，去掉饰物）6、七步洗手法（内、外、夹、弓、大、立、腕）十三、介入治疗技术的适应症和禁忌症，介入治疗病例适应症符合率100%。
（开展介入手术的医师）十四、“优质护理服务示范工程”活动的目标及内涵（全员）（1）“四满意”：患者满意、医院满意、社会满意、政府满意。