断裂； ④ 创伤损害二尖瓣结构； ⑤ 人工瓣膜损坏。
二尖瓣关闭不全
【病理生理】 一、急性 LA LV容量负荷骤增 LV舒末压LA压升 心搏量减少 二、慢性 LVED容量增，LV肥大,代偿期心搏增，
LV舒末压LA压不升
二尖瓣关闭不全
【临床表现】 一、症状 （一）急性 （二）慢性 轻者无症状 严重反流者CO减少，先无力，肺淤血晚
有链球菌感染依据 又有2项主要标准；或1项主要+2项次要
风湿热的治疗
控制链球菌感染 抗风湿 对症
心脏瓣膜病
【病因】
1.炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸 形、缺血性坏死、创伤等原因。
2.心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相 应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。
风心病仍是我国常见的心脏病之一。瓣膜
心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收 缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。 杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。 ② 后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功 能异常、后叶腱索断裂，杂音则向胸骨左缘和 心底部传导。
二尖瓣关闭不全
③ 在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之 后的收缩晚期杂音。
④ 冠心病乳头肌功能失常时可有收缩 早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱 索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性。
主要累及二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣、 三尖瓣的
二尖瓣最常受累70%，其次为二尖瓣并主 动脉瓣20-30%。
风湿热
结缔组织胶原血管病 胶原纤维、结缔组织基质受损的炎症反
应 侵犯心脏、关节、中枢神经系统 反复发作引起心脏瓣膜的纤维化
风湿热
发病率降低 风湿热0.1% 初发年龄6-15岁
二尖瓣关闭不全
（五）二尖瓣环和环下部钙化 （六）感染性心内膜炎 （七）左心室显著扩大 （八）先天性畸形（二尖瓣前叶裂、左
侧房宏观世界瓣反流伴纠正型大血管错 位）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、 梗阻性肥厚型心肌病、心内膜心肌纤维 化和左房粘液瘤等。
二尖瓣关闭不全
急性 ① 腱索断裂； ② 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索裂； ③ 急性心肌梗死致乳头性缺血、坏死或
二尖瓣关闭不全
二、体征 （一）慢性 1.心尖搏动 2．心音 ① 风心病时瓣叶缩短，重度关闭不全时，第
一心音减弱 ② 二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常 ③ A2提前，且第二心音分裂增宽。 ④ 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。
二尖瓣关闭不全
1. 心脏杂音 ① 瓣叶挛缩所致者（如风心病），有自第一
【并发症 一、心房颤动
相对早期 呼吸困难的诱因 急性肺水肿时控制心室率或转为窦律
二尖瓣狭窄
【并发症】 二、 血栓栓塞 1. 20%的患者可发生体循环栓塞 2. 心房颤动、大左心房（直径＞55mm）、栓
塞史或心排血量明显降低为体循环栓寒的危险 因素。 3. 2/3的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次 为外周动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓 塞。 4. 偶尔血栓可突然阻塞二尖瓣口，导致猝死。 5. 心房颤动和右心衰竭时，可在右心房形成附 壁血栓，可致肺栓塞。
③ 体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动 的患者，较二尖瓣狭窄少见
④ 心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发 生
⑤ 二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、 脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二 尖瓣关闭不全和心力衰竭。
二尖瓣关闭不全
【治疗】 一、急性 治疗目的是降低肺静脉压，增
加心排血量和纠正病因。术前过渡 硝普钠静滴
粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增
多。
二尖瓣疾病
二尖瓣狭窄
【病因和病理】 1. 最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。 首次风湿热2年以上；或反复链球菌咽炎 2. 先天性畸形、累及瓣环下和瓣叶的老年人
二尖瓣环钙化、类风湿关节炎、系统性红斑狼 疮等。
风湿热导致四种形式的二尖瓣结构粘连融 合，可致二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处；②瓣叶 游离缘；③腱索；④以上部位的结合。
二尖瓣关闭不全
【实验室和其他检查】 一、 X线检查 ① 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺
淤血，甚至肺水肿征。 ② 慢性重度反流常见左心房、左心室增大，左
心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。 ③ 二尖瓣环钙化为致密而粗的C形阴影，在左
侧位或右前斜位可见。
二尖瓣关闭不全
二、心电图 三、超声心动图 论断二尖瓣关闭不全的
（四）预防栓塞 （五）右心衰竭
二尖瓣狭窄
三、介入和手术治疗 中度以上狭窄伴症状 （一）经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二窄首
选
（二）闭式分离术 （三）直视分离术 （四）人工瓣膜置换术 严重病变；并关闭
不全
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全
【病因和病理】 慢性 （一）风心病 为我国最常见病因 （二）二尖瓣脱垂 （三）冠心病 （四）腱索断裂
二尖瓣狭窄
【病理生理】 一、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响 正
常成人的二尖瓣口面积为4～6cm2, 瓣口缩小至大约 2cm2时 平均左心房压约为25mmHg，方可保持静息状 态的正常心排血量。小于1失代偿 二、左心房压升高对肺循环的影响 ① 升高的左心房压的被动后向传递； ② 左心房和肺静脉高压触发小动脉收缩 ③ 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性 闭塞改变。 三、肺动脉高压对右心室的影响
二、并发症的处理 （一）大量咯血 镇静剂 、利尿剂 （二）急性肺水肿
注意：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻 心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉 系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物； ② 仅在心房颤动伴快速心室率时可静注毛花甙 丙，以减慢心室率。
（三）心房颤动 治疗目的为满意控制心室率， 争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。 急性发作伴快速室率 1、血流动力稳定 静脉用药 2、血流动力不稳定 立即电复律 慢性房颤 复律或控制心室率
同时累及心内膜、心肌、和心包称为全 心炎
体征心动过速、心脏轻中度扩大、S1低 钝、S3S4、心尖收缩期吹风样杂音、舒 张中期杂音
游走性关节炎 舞蹈病 皮肤病变
风湿热的诊断
主要表现 心脏炎、多发游走性关节炎、Sydenham
舞蹈症、环形红斑、皮下结节 次要表现 临床表现、CRP、血沉、P-R延长
二尖瓣狭窄
【并发症】 三、急性肺水肿 四、右心衰竭 晚期、肺水肿大咯血减少 五、感染性心内膜炎 较少 六、肺部感染
二尖瓣狭窄
【治疗】 一、 一般治疗 ①预防风湿热复发。 ②预防感染性心内膜炎 ③无症状者避免剧烈体力活动；6-12月
复查 ④呼吸困难者应避免急性肺水肿的诱因。
二尖瓣狭窄
二尖瓣关闭不全
（二）外科治疗 为恢复瓣膜关闭完整性 的根本措施。应在发生不可逆的左心室 功能不全之前施行，否则术后预后不佳。 手术方法有两种：
1．人工瓣膜置换术 2. 二尖瓣修复术
二尖瓣关闭不全
1．人工瓣膜置换术 ① 对于无症状（LVEF）＞0.65 应密切随访。 ② 有症状者左心室收缩末容量指数（LVESVI）
型高调叹气样舒早期杂音（Graham Steell杂音）。
二尖瓣狭窄
X线检查 1. 左心房增大，后前位见左心缘变直， 2. 右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使
左主支气管上抬 3. 右前斜增大的左房压迫食管下段后移。 其他X线征象包括右心室增大、主动脉结缩小、
肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血、间质性 肺水肿（如Kerly B线）和含铁血黄素沉着等 征象。
链球菌咽炎 人体与链球菌抗原的交叉免疫反应 链球菌作为抗原人体产生抗体 作用于自身
心肌、瓣膜、结缔组织
病理 累及心脏、关节 渗出 增殖 硬化
临床表现 发病前1-3周咽峡炎扁桃体炎等上呼吸道
链球菌感染史
1-3周无症状期 风湿热症状：起病急、发热多汗疲乏
风湿性心脏炎 轻重不一
＞ 50ml/m2 、 LVEF ＜ 0.5 和 平 均 肺 动 脉 压 ＞ 20mmHg之前或当左心室收缩末内径（LVESD） =45mm、LVESVI=50ml/m2时手术治疗。 ③ 严重左心室功能不全（LVEF≤0.30～0.35） 或左心室重度扩张[左心室舒张末内径 （ LVEDD ） ≥80mm ， 左 心 室 舒 张 末 容 量 指 数 （LVEDVI≥300ml/m2]，已不宜换瓣。
敏感性几乎达100% ① 轻度反流左心房内最大射流面积＜
4cm2 ② 中度反流4～8cm2 ③ 重度反流＞8cm2
二尖瓣关闭不全
四、放射性核素心室造影 左心室与右心 室心搏量之比 ＞2.5提示严重反流。
五、左心室造影 注射造影剂人左心室造 影，观察收缩期造影剂反流入左心房的 量，为半定量反流程度的“金标准”。
二尖瓣关闭不全
诊断和鉴别诊断】 一、三尖瓣关闭不全 杂音在吸气时增强，
伴有颈静脉收缩期搏动和肝收缩期搏动。 二、室间隔缺损 三、胸骨左缘收缩期喷射性杂音 ① 可见于健康人 ② 左或右室流出道梗阻等
二尖瓣关闭不全
【并发症】
① 心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭 不全患者
② 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见
二尖瓣狭窄
心导管检查
二尖瓣狭窄
【诊断和鉴别诊断】 ① 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流、大量左
至右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管 未闭）和高动力循环（如甲状腺动能亢进症、贫血） 时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随 于增强的第三心音后。 ② Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全（参 见本章第二节）。 ③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变 的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣 关闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血 沉增快和体循环栓塞。
二尖瓣关闭不全
二、慢性（一）内科治疗 1. 风心病需预防风湿热 2预防感染性心内膜炎；。 3. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应