术中动脉血气分析
• 14:58 PH7.29， PCO257.6mmHg,PO2318mmHg,Hct33%, Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.2mmoL/L， SPO2,99.9% PH7.32 ，PCO253.1mmHg,PO2372mmHg,Hct33%, Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL, HCO226.6mmoL/L，BE-0.4mmoL/L， SPO2,79.3%
2、手术步骤：
（1）建立人工气腹和置入腹腔镜。 （2）切开双侧的盆底筋膜反折暴露前列腺腺体。 （3）缝扎前列腺背深血管复合体。 （4）离断膀胱颈前列腺交接部及前列腺韧带。 （5）分离膀胱颈后壁与前列腺后壁。 （6）离断背深血管复合体游离后尿道与分离前列腺尖部。 （7）膀胱颈与后尿道吻合。
3、手术操作并发症：
术前检查结果
• 甲状腺B超：甲状腺内低回声结节（左叶其中一个大小约 14*9mm，右叶其中一个大小约9*7mm）。 • SPECT检查：全身骨骼及各关节显影清晰，形态规则，左 右两侧基本对称。全身骨骼显像剂分布较均匀，未见明显 异常的显像剂分布。 • 腹、盆腔B超:双肾囊肿，胆囊隆起样病变。 • 前列腺MRI平扫：前列腺体积稍大，约39×31×27mm;S2水 平椎管囊肿。
术前检查结果
• 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左室肥厚， ST~T改变（68bpm) • 胸部平片：右侧膈膨升，主动脉硬化。 • Holter:窦性心律间有窦缓及窦速，电轴不偏，偶发房早 、成对房早、短阵房速、室早，完全性右束支阻滞，ST段 改变。（心率52~107次/分，平均66次/分） • 心脏B超：左室壁增厚，主动脉瓣前向流速偏快，左心功 能正常（EF57%） • 肺功能：肺通气功能正常，弥散功能正常。
（1）髂外静脉损伤。 （2）小肠损伤、直肠损伤、输尿管损伤。 （3）术后出血。 （4）直肠尿道瘘。 （5）轻型肠梗阻。 （6）血栓形成/栓塞。 （7）吻合口狭窄等。
二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点
腹腔镜下前列腺癌根治术是泌尿外科领域较为复杂的手 术之一。 其特点为： 1、手术难度大、操作空间小、手术时间长，但同时创 伤小、出血少，术中视野开阔清晰，恢复快。 2、术中为方便手术操作使患者全身为无菌单所覆盖会 影响到麻醉管理。 3、术中长时间的CO2人工气腹和头低脚高位可能导致机 体病理生理改变，影响患者的呼吸、循环功能，使手术期间 的麻醉管理更加复杂。
麻醉经过
• 患者于2016年5月26日8时左右入手术室，8:40行麻醉， 9:30行手术，19:20手术结束，19:30左右拔管后送ICU恢复 。手术时间总计590min,麻醉时间总计640min。 • 患者入室后给予异丙酚100mg，芬太尼0.2mg,,罗库溴铵 40mg静注行常规诱导后插入内径7.5的加强气管导管，导管 深23cm,插管顺利，通气顺畅，氧合良好。术中吸入七氟醚 ，静脉泵注异丙பைடு நூலகம்及瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵等 维持麻醉，根据术中情况调整剂量。 • 麻醉诱导前在局麻下行左侧桡动脉穿刺监测直接动脉血压 ，麻醉插管后行右颈内静脉置管，术中监测PETCO2，SPO2， ECG，尿量，中心静脉压，动脉血气等。
• 19:10
一、腹腔镜前列腺癌根治术手术简介
1、严格把握手术适应症： （1）肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者，病理学分期为 pT1b~pT2期。 （2）PSA<60ng/ml。 （3）Gleason评分<7分。 （4）年龄<75岁。 （5）预期寿命在5年以上。 （6）有相关的病理学证据表明是前列腺癌，骨扫描结果未 见明显的转移征象。
三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式
1、麻醉选择：气管内插管全身麻醉或椎管内麻醉联合 全身麻醉。 2、全身麻醉后进行气管插管和控制呼吸，是最安全的 麻醉选择。 3、适当加深麻醉可有助于避免腹内压过高，但是否应 使肌肉深度松弛尚无定论。 4、麻醉维持药物的选择：靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼 全凭静麻醉；七氟醚、瑞芬太尼静吸复合麻醉；丙泊酚或七 氟醚、瑞芬太尼复合椎管内麻醉；七氟醚、右美托咪定、瑞 芬太尼静吸复合麻醉等。
二、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉特点
4、围术期麻醉医师必须正确认识腹内压（IAP）增加对 机体病理生理的不良影响，并在术前对此做出正确的评估和 相应的准备，设法阻止或减轻这些异常改变所引起的不良后 果，术中需加强监测，及时调整，维持其重要脏器和内环境 的稳定。 5、充分评估患者心肺功能，鉴于腹内压增加对肾功能的 影响，对肾功能不全的患者，气腹过程中要特别注意维持良 好的血流动力学状态。 6、严格避免使用具有肾脏毒性作用的药物。 7、术前给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），有助于缓解术 后疼痛和减少阿片类药物的用量，可乐定和右旋美托嘧啶能 减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定。
麻醉经过
• 术中共输注加温液体5000mL,其中晶体液4000mL,胶体液 1000mL；输注果糖10g，抗生素一次。失血量及尿量难以 测量。 • 术中患者头低脚高约150体位，生命体征较平稳，人工气 腹后PETCO2升至48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于 50mmHg,并间断查动脉血气，手术顺利。
病例讨论
腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉
别世杰
病史简介
• 患者汤光洋，男，70岁，体重57Kg，身高约165cm,住院号 112057。因“尿频尿急伴排尿不畅3年余，加重三天”于 2016年4月6日入住我院泌尿外科。 • 患者诊断为：前列腺癌。 • 患者拟于2016年5月26日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治 术。 • 既往史：高血压病史，用药史不详，术前血压控制可，术 前日血压131/78mmHg。 • 术前血常规（HGB108.9g/L）、凝血分析、肝肾功能、血 糖及电解质无明显异常。
三、腹腔镜前列腺癌根治术麻醉方式
腹腔镜手术虽然较常规开腹手术创伤小，但CO2人工气腹 的刺激、腹腔内的手术操作和头低脚高位仍会引起患者明显 的应急反应。 需要加强围术期监测、及时调整呼吸循环功能，避免缺 氧和高碳酸血症，维持血流动力学和内环境的稳定。 对麻醉有一定的要求，应选择合适、安全有效的麻醉方 式，提高术中的安全性。