心律失常的分类及心电图表现
[一]概念
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动次序的异常。
[二]心律失常的分类
按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
一、冲动形成异常
窦房结心律失常
正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，其正常频率为60~100次/分。
心电图示窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12~0.20s。
⑴窦性心动过速
当窦性心律的心率超过100次/分，称为窦性心动过速。
常见于健康人吸烟、饮茶、咖啡、酒、剧烈运动和情绪激动；某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、心功能不全以及应用肾上腺素、阿托品等药物。
⑵窦性心动过缓
当窦性心律的心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。
常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。
亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物。
器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。
窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排血量不足，病人可有胸闷、头晕、甚至晕厥等症状。
⑶窦性停搏
窦性停搏或称窦性静止是指窦房结不能产生电冲动，心脏的电活动和机械活动由低位起搏点发放的冲动来控制。
心电图特征：为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波和QRS波群均不出现，长的PP间期和基本的窦性PP间期无倍数关系。
窦性停搏一般属病理性，各种病因所致的窦房结功能低下是其主要原因，除常见的各种器质性心脏病（如急性心肌梗死）以外，还可见于药物中毒，如洋地黄、奎尼丁中毒，钾盐和β受体阻滞剂过量等。
一旦窦性停搏
时间过长而又不能及时出现逸搏时，病人常可发生头晕、晕厥甚至抽搐。
⑷病态窦房结综合症
简称病窦综合征是由于窦房结或其周围组织的器官性病变导致窦房结起搏或传导功能障碍，从而产生多种心律失常的综合表现。
心电图特征：①、持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）；
②、窦性停搏和窦房传导阻滞；
③、窦房传导阻滞和房室传导阻滞并存；
④、心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征），是指心动过缓和房性快速性心律失常（如房性心动过速、心房扑动、心房颤动）交替发作；
⑤、房室交界区性逸搏心律。
常见病因为冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病、甲状性功能低下、感染等。
轻者有发作性眩晕、视曚、头痛、乏力、心绞痛等心脑供血不足的临床表现，重者可出现阿-斯综合征。
2、异位心律
⑴被动性异位心律
①、逸搏（房性、房室交界性、室性）；
②、逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。
①主动性异位心律
①、期前收缩
是临床上最常见的心律失常。
是由于窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。
根据异位起搏点的部位不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性、室性三类，其中以室性最为常见。
心电图特征：
A、房性期前收缩
a、提前发生的P波，其形态和窦性P波稍有差别；提前发生P波的P-R间期大于0.12s；
b、提前的P波后继以形态正常的QRS波；
c、期前收缩后常可见一不完全代偿间歇。
B、房室交界性期前收缩
a、提前出现的QRS-T波群，该QRS-T波群形态和正常窦性激动的QRS-T波群基本相同；
b、提前出现的QRS-T波群前、中、后可见逆行P波，且P-R间期小于0.12s或-P间期小于0.20s；
c、期前收缩后多见有一完全代偿间歇。
C、室性期前收缩
a、提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波；
b、提前出现的QRS波形态异常，时限通常为0.12s或以上；
c、ST段、T波和QRS波群主波方向相反；
e、期前收缩后常可见一完全代偿间歇。
期前收缩可见于健康人精神或体力过分疲劳、情绪紧张、过多吸烟、饮酒或饮茶时出现，此属生理性期前收缩。
但各种心脏病，如冠心病。
风湿性心脏病、心肌炎、心肌病。
二尖瓣脱垂常可引起期前收缩，属病理性。
此外，药物、电解质紊乱亦可引起各种类型的期前收缩。
②、阵发性心动过速
是一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成，根据异位起搏点的部位，可分为房性、房室交界性和室性阵发性心动过速。
由于房性和房室交界性阵发性心动过速在临床上常难以区别，故统称为室上性阵发性心动过速，简称室上速。
心电图特征：
A、室上性阵发性心动过速
a、心率150~250次/分，节律规律；
b、QRS波群形态及时限正常（小于0.12s），伴有室性差异性传导或原有束支传导阻滞者增宽；
c、往往不易辨认出P波；
d、起止突然，通常有一个期前收缩触发。
室上性阵发性心动过速可发生在无器质性心脏病的病人，也可见和风心病、冠心病、甲状性功能亢进、洋地黄中毒等病人。
B、室性阵发性心动过速
a、三个或三个以上上连续而迅速出现的室性期前收缩；
b、QRS波形形态畸形，时限大于0.12s，有继发ST-T改变，T波方向常和QRS主波方向相反；
c、心室率一般为140~220次/分，心律可不规则；
d、如果发现P波，则P波和QRS波群无关，即有房室分离现象；
e、常可见到心室夺获或室性融合波是确诊室性心动过速的最重要依据。
室性阵发性心动过速多见于有器质性心脏病的病人，最常见者为冠心病急性心肌梗死，也见于心肌病。
心肌炎、风湿性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、QT间期延长综合征、奎尼丁或碘酮中毒等，亦有个别发生于无器质性心脏病者。
②扑动和颤动
当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动。
根据异位搏动起源的部位不同，可分为心房扑动和颤动；心室扑动和颤动。
心电图特征：
A、心房扑动
a、P波消失，代之以250~350次/分间隔均匀、振幅相等、形态相似的F波；
b、QRS波群和F波成某种固定的比例，最常见的比例为2:1，有时比例关系不固定，则引起心室率不规则；
c、QRS形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者可增宽。
B、心房颤动
a、P波消失，代之以350~600次/分间隔不均匀。
振幅不等、形状不同的f波；
b、QRS波群间隔绝对不规则，心室率通常在100~160次/分；
c、QRS波形态一般正常，伴有室内差异性传导或原有束支传导阻滞者可增宽。
常见于脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞等。
C、心室扑动
心电图为均齐、连续大幅度的正玄波图形，其频率为150~300次/分，难以区分QRS-T波群。
D、心室颤动
心电图为形态、频率及振幅完全不规则的波形，其频率为150~500次/分，QRS-T波群完全消失。
一旦发生，病人迅速出现意识丧失，抽搐、继之呼吸停止，听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到。
心室扑动和颤动的临床表现相当于心室停搏。
二、冲动传导异常
1、生理性干扰及房室分离。
2、病理性
⑴窦房传导阻滞
⑵房内传导阻滞
⑶房室传导阻滞
是指冲动从心房传入心室过程中受到不同程度的阻滞，阻滞部位可分在心房、房室交界区、房室束、双侧束支等。
依据阻滞的程度又分为三度，第一度、第二度又称为不完全性房室传导阻滞，第三度则为完全性房室传导阻滞。
心电图特征：
第一度房室传导阻滞
P-R间期大于0.20s，无QRS波群脱落。
第二度房室传导阻滞
A、Ⅰ型（又称文氏现象）
a、P-R间期逐渐延长，甚至QRS波群脱落；
b、相邻的R-R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波群脱落；
c、包含QRS波群脱落的R-R间期比两倍P-P间期短；
d、最常见的房室传导比例为3:2或5:4。
B、Ⅱ型（又称莫氏现象）
a、下传的搏动中，P-R间期固定，可正常亦可延长；
b、有间歇性的QRS波群脱落，常呈2:1或3:1。
第三度房室传导阻滞
A、P-P间期相等，R-R间期相等，P波和QRS波群无关；
B、P波频率大于QRS波群频率；
C、QRS波群形态取决和阻滞部位。
阻滞部位高者，QRS波群呈室上性；阻滞部位低者，QRS波群增宽。
正常人在迷走神经张力增高时可出现不完全性的房室传导阻滞，但临床上最常见的病因为器质性心脏病，如冠心病（急性心肌梗死）、心肌炎（病毒性或风湿性）、心内膜炎、心肌病、先天性心脏病，高血压等，其他亦可见于药物中毒(洋地黄)、电解质紊乱、心脏手术、甲状腺功能低下等。
⑷室内传导阻滞（左、右束支传导阻滞及左束支分支传导阻滞）。
3、房室间传导途径异常预激综合征
是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。
心电图特征：
⑵、窦性搏动的P-R间期短于0.12s；
⑵、QRS波群时间增宽至0.11s以上；
⑶、QRS波群起始部位粗钝，称为预激波，终末部分正常；
⑷、继发性ST-T波改变，和QRS波群主波方向相反。
预激综合征本身无任何症状。
当发生快速室上性心律失常时（如阵发性室上性心动过速、心房颤动），可出现心悸、胸闷、心绞痛、休克及心功能不全，甚至发生猝死。