照片
□先天性心脏病 □白血病 □血友病 □终末期肾病 □恶性肿瘤 □重型精神疾病 □耐多药肺结核 □艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
子女情况 子女数量（ ）个，其中：男( ) 女（
）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 最近一次回家探望时间：（
年
(1) 每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
月） 联系电话（ )天
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
）年 ）
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况
(4) 最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 (5)
附件3
山东省农村留守老人基本情况登记表
填报单位：
市
姓名
县（市区）
乡镇（街道）
性别
村（居）
填报日期：
□男 □女
年
月
日
公民身份 号码
民族
出生日期
年月日
户籍所在 地
市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（社区）
现居住地 址
市
县（市、区）
基本 情况
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾,须填残 疾类别及等级 。选患病,须填 患病类型。患 病指患有重特 大疾病
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
家庭经 济来源
情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其 他 （以上选项可多选）
乡镇（街道）负责人：
村（居）复核人：
填表人：
填报人电话：
残疾类别 残疾等级
乡镇（街道）
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾
□一级 □二级 □三级 □四级
村（社区） 患病类型
文化程度
低保家庭
□是 □否
补助水平（
□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 ）
夫妻情况
□双方健在 □一方健（
月） 联系电话（ )天
家庭 情况
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况
(2)
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 (3)
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（