护理诊断
• P2：有清理呼吸道无效的危险：与疾病引起的呕血有关 • 目标：患者呼吸道通畅 • 措施：（1）呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 • （2）及时清除血污，保持环境清洁 • （3)保持病室安静，利与患者休息 • （4）做好心理安慰，鼓励患者轻轻将血咳出 • （5）保持口腔清洁 • （6）遵医嘱予以苏灵2u静脉推注。 • O： 患者在住院期间，未发生清理呼吸道无效的危险
病例介绍
• 床号：12床 • 姓名：周某 • 性别：女 • 年龄：39岁 • 职业：工人 • 主诉：食管癌术后化疗1周余，反复呕血、黑便3
天余 • 诊断：骨髓抑制
四史 五方面 六心理社会 七体格检查 护理诊断 护理措施
四史
现病史：入院前1周因胃镜及PET-CT提示“食管癌”就诊于我院，予
用 ,血液中的白细胞是人体防御细菌入侵的巡逻兵。当细 菌等异物入侵时，白细胞便进入被入侵部位,将细菌包围、 吞噬、消灭，故白细胞有人体“白色卫士”之称。可见白 细 胞数减少，就会削弱人体抗菌能力，容易受感染。
临床表现
一般有头晕，乏力，四肢酸软，食欲减退，低热心悸， 失眠多梦，畏寒腰酸等非特异性症状。少数无症状，部分 病 人则反复发生口腔溃疡、肺部感染或泌尿系统感染
实验室检查
心电图检查：窦性心动过速、T波改变
诊疗计划
1.血液科急诊会诊后协助确定治疗方案 2.骨髓刺激因子使用，随访血常规及肝肾功能电解
质指标 3.抗生素使用，治疗感染 4.积极备血（各种成分血），协同输血科争取尽早
予以支持输血 5.止血、制酸、制动及对症处理 6.告知家属，病情危重，做好医患沟通
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
母爱
母爱是伞，为你遮风挡雨。 母爱是衣，为你送去温暖。 母爱是灯，为你送去光明。 母爱是光，照亮你的心灵。 在寒冷的年代里，母爱是温暖。 在温暖的年代里，母爱是关怀。 在文明的年代里，母爱是道德。 在欢乐的年代里，母爱是幸福。
护理诊断
• P5：头晕：与疾病引起出血后血容量不足有关 • 目标：患者可以行走 • 措施：1.向患者进行自我介绍并讲解病房环境，减轻患者
的陌生感，建立良好的护患关系。 • 2.帮助家属与患者间更好的沟通，给予患者心理支持。与
其多沟通，了解患者的心理状况。 • 3.双侧床栏保护、创建安全环境 • 4.遵医嘱予以输血 • O:暂无不安全事件发生。
护理诊断
• P6：焦虑：与环境陌生，疾病困扰有关 • 目标：患者表现舒适放松，能应对目前情况 • 措施：①向患者进行自我介绍并讲解病房环境，减轻患者
的陌生感，建立良好的护患关系。 • ②帮助家属与患者间更好的沟通，给予患者心理支持。与
其多沟通，了解患者的心理状况。 • ③向患者讲解骨髓抑制的原因及恢复时间与过程，让患者
对骨髓抑制有正确的认识并能积极面对。 • O:患者适应病房环境，焦虑感明显减轻。
护理诊断
• P7:舒适度改变 与化疗后药物的副作用有关 • 目标：患者口腔内未形成溃疡 • 措施: ①注意口腔卫生避免损伤口腔黏膜，避免辛辣食物
和局部刺激。 • ②保持心情舒畅，乐观开朗，遇事勿着急 。 • ③保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。 • ④保证充足的睡眠时间，避免过度疲劳 。 • ⑤注意生活规律性和营养均衡性，养成一定排便习惯，
头痛、喷射性呕吐时，应视为颅内出血的可能。 • （3)保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予软化剂。 • （5）观察患者皮肤粘膜有无淤斑、淤点;鼻腔、牙龈有无出血等，
观察尿液、大便的颜色，发现问题立即汇报医生。 • （6）嘱不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用软牙刷刷牙、禁用牙
签剔牙。 • （7）避免粗糙、生硬、刺激的食物，预防消化道出血。 • （8）遵医嘱给予输注血小板及止血药物 。 • O： 患者在住院期间，未发生出血的危险因素
体格检查
T：37.4℃ P：148次/分 R：23次/分 BP：130/80mmHg
步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，全身皮肤及 黏膜见多处皮下淤血，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩 诊呈清音，双肺呼吸音清，无明显啰音，心前区无隆起， 心律齐，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及移动 性浊音，双下肢无水肿。
护理诊断
• P3：黑便：与疾病引起的出血有关 • 目标：黑便可控 • 措施：（1）通知医生，予以心理护理 • （2）遵医嘱予以止断
• P4：出血 与血小板低下有关 • 目标：患者在住院期间能配合，减少出血的危险因素 • 措施：（1）让病人绝对卧床休息，保持环境安静。 • （2）密切观察患者的神智瞳孔、血压的变化，当患者出现视物模糊、
表1 化疗后骨髓抑制的分度
0 血红蛋白（g/L） ≥110
1
2
3
4
109-95 94-80 79-65 <65
白细胞（109/L） ≥ 4.0
3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 <1.0
粒细胞（109/L） ≥ 2.0
1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 <0.5
血小板（109/L） ≥ 100 99-75 74-50 49-25 <25
防止便秘 。 • O:未出现口腔溃疡
护理诊断
• P8:营养失调，低于机体需要量 :与化疗后副作用有关 目标:保证患者充足的营养
• 措施：1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，让病人了解 营养的重要性。 2.鼓励病人少量多餐。 3.注意蛋白质的合理摄入。 4.遵医嘱给予营养对症支持治疗。
• O:体重无明显变化
• 一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至 停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回 升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细 胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅 速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下 降出现的时间更晚。
• 患者化疗后外周血白细胞减少护理至关重要。白细胞的作
主要的护理诊断
P1 心律失常：与窦性心律有关 P2 有清理呼吸道无效的危险：与疾病引起 的呕血有关 P3 黑便：与疾病引起的出血有关 P4 出血：与疾病引起的出血有关 P5 头晕：与疾病引起出血后血容量不足有 关 P6 焦虑： 与环境陌生，疾病困扰有关
其他护理诊断
P7 舒适改变 与术后化疗口腔粘膜炎症、 化疗呕吐等有关
骨髓抑制护理查房
-食管癌术后化疗病人骨髓抑制
• 一、病情简析 • 二、临床资料 • 三、护理
内容提要
疾病简析
• 骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的 红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞 寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的， 作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗和放射 治疗以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的 细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。
既往史：否认糖尿病、冠心病，否认传染 病史，否认药物、食物过敏史；
个人史：生于原籍、否认吸烟、饮酒； 家族史：否认家族中遗传疾病及类似病史。
五方面
饮食：禁食 睡眠：睡眠可，每天约6小时 二便：小便正常、大便黑便 自理能力：重度依赖 健康意识：一般
六心理社会
精神状态：一般 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：不了解疾病相关知识 经济状况：一般 家庭关系：和睦
•
4.注意保暖，避免受凉。
• O:目前未发生严重感染
护理诊断
• P10:知识缺乏 与缺乏白细胞低下知识有关 • 目标：对白细胞低下知识有所了解 • 措施：①循序渐进宣教有关白细胞低下知识。 • ②教会病人自我评估，出现发热及时报告 • ③做好患者的健康指导，树立信心，家属应掌握相关知识 • O:患者对白细胞低下知识有所了解。
P8 营养失调 低于机体需要量 与癌细胞 高消耗、化疗的胃肠道无作用有关
其他护理诊断
P9 有感染的危险 与化疗致骨髓抑制有 关
P10 知识缺乏 缺乏化疗用药知识、自我 护理知识
护理诊断
• P1：心律失常：与窦性心律有关 • 目标：出院前无不安全事件发生 • 措施：（1）让病人绝对卧床休息，半卧位。 • （2）持续低流量吸氧 • （3)心理护理，避免诱因发生 • O： 暂无不安全事件发生
“多西他赛及奥铂”方案化疗，化疗过程顺利，未见明显不良反应，予 办理出院。出院后食欲较差，伴恶心、呕吐，呕吐物中伴有血丝，予 对症处理后未见明显改善。3天前无明显诱因下出现呕血、黑便，伴 头晕、双眼黑朦，急诊我院查血常规提示：HB114g/L、 WBC0.20x10^9g/L、PLT1x10^9g/L、急诊肝功能：总胆红素 66umol/l、直接胆红素30.2umol/l、白蛋白32.2g/l、ALT243u/l、 Na113mmol/l、cL80mmol/l、Ca1.66mmol/l、血乳酸4.4mmol/l，凝 血功能：凝血酶原时间16.1s、APTT49s、D-二聚体0.940、纤维蛋 白酶原定量，NT-proBNP330.2pg/ml。 （患病以来患者精神差、胃差、睡眠差、黑便、小便正常，体重无明 显下降）
护理诊断
• P9:有感染危险 与粒细胞低下，抵抗力下降有关
• 目标：住院期间，不发生严重感染
• 措施:1.遵医嘱按时给予抗生素及升白针剂皮下注射。
• 2.严格执行无菌操作规程。
• 3.患者居住的病室及室内物品每天消毒擦拭1次，嘱患 者注意口腔卫生，餐后漱口。每日给予口腔护理2次并观 察口腔粘膜有无溃疡。嘱注意个人卫生，饭前、便后认真 洗手。