红云红河烟草（集团）有限责任公司文件红云红河烟办〔2013〕46号红云红河烟草（集团）有限责任公司关于印发《补充医疗保险实施办法》的通知各中心、部室、生产厂：为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据财政部、劳动保障部和云南省“关于企业补充医疗保险有关问题”的指导精神，结合集团实际，特制定《红云红河烟草（集团）有限责任公司补充医疗保险实施办法》，经各生产厂职代会分团长会议和集团办公会讨论，集团第二届九次董事会会议审议通过，并报云南中烟工业有限责任公司批准，现予印发，请- 1 -认真贯彻执行。

红云红河烟草（集团）有限责任公司2013年5月13日抄送：集团领导。

党政办公室 2013年5月15日印发打字：孙玉琛 校对：何珊珊 共印6份（其余网发）- 2 -红云红河烟草（集团）有限责任公司补充医疗保险实施办法第一章 总则第一条 为进一步完善集团多层次的医疗保障体系，在依法参加城镇职工基本医疗保险的基础上，使集团员工得到合理的医疗待遇水平，根据《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）、《财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）、《云南省财政厅、云南省国家税务局、云南省地方税务局转发财政部、国家税务总局关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（云财税〔2009〕75号）文件精神，结合集团实际，特制定本办法。

第二条 本办法所指的补充医疗保险是由集团通过投保商业补充医疗保险与建立补充医疗保险基金，在员工享受基本医疗保险和大病补充保险的基础上，对个人负担的医疗费用通过补充医疗保险给予适当补助的企业保障制度。

第三条 本办法适用于红云红河集团参加基本医疗保险的在岗员工、内退员工和离退休人员。

第四条 补充医疗保险的投保人为红云红河烟草（集团）有- 3 -限责任公司。

第二章 资金的筹集第五条 补充医疗保险资金由集团统一筹集缴纳，个人不缴费。

单位缴纳的补充医疗保险资金形成商业补充医疗保险费与补充医疗保险基金。

第六条补充医疗保险资金按上年度工资总额的4%以内提取并从成本中列支，单独建帐，单独管理，不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支。

第三章 管理机构和职责第七条 补充医疗保险的管理工作由集团人力资源部牵头，集团财务部、工会综合办公室、调研室、红云医院、各生产厂共同负责，监督、协调办理补充医疗保险的各项具体工作。

第四章 补助或赔付范围第八条 补充医疗保险费的赔付范围（一）住院发生的在基本医疗保险（含重特病医疗统筹或大病补充医疗保险）支付后的自付部分（不含全自费）;（二）基本医疗规定的门诊特殊慢性病起付线以下自付部分、进入统筹的个人自付部分、统筹支付限额以上部分至4万元以下部分（不含全自费）;- 4 -（三）重大疾病保障。

第九条补充医疗保险基金的赔付范围（一）高额住院补助:经过基本医疗保险（含重特病医疗统筹或大病补充医疗保险）、补充医疗保险费报销后仍需个人自付部分(不含全自费)；（二）超过第八条第二款规定以上部分的特殊慢性病门诊费用（不含全自费）；（三）符合基本医疗保险规定的门急诊费用(不含全自费)；（四）其他必须支付的医药费用。

第五章 补助或赔付标准第十条 住院医疗及慢性病门诊费用保险理赔标准（一）符合本办法第八条第（一）款规定，年住院费用在4万以内的，起付线45%以上部分，按95%给付；（二）符合本办法第八条第（二）款规定费用，按85％给付；本办法第十条第（一）、（二）款两项规定费用，全年累计理赔额度为4万元。

第十一条重大疾病保障为预防职工因患重大疾病导致生活困难，为员工购买重大疾病保障险。

自保险生效日起，经公立二级以上医院（原发性心肌病须三级以上公立医院）的专科医生明确诊断初次罹患符合合同约定的重特大疾病或初次接受合同约定的手术（无论一种或多- 5 -种）的，可一次性获得重大疾病保险金20万元。

第十二条 住院医疗及慢性病门诊费用补助标准符合本办法第八条第（一）款规定的住院费用及符合本办法第八条第（二）款规定的慢性病门诊费用两项合计超过4万元的部分，在补充医疗保险基金内全额补助，全年累计金额以15万元为限。

第十三条 普通门急诊费用保险理赔标准符合基本医疗保险规定的门急诊费用，在补充医疗保险基金限额内给予理赔。

（一）门急诊赔付标准：门急诊费用赔付=（门急诊医疗费用-每次免赔额50元-全自费部分）×70%，赔付总额不超过员工对应的限额。

医院标准为公立二级以上医院门急诊（工厂所在地为县级市的，具体报销医院标准以集团通知为准）。

（二）2013年度门急诊保险限额根据上年12月31日是否已办理退休内退手续划分为离退休内退人员和在岗员工两个类别。

内退员工和离退休人员年度限额1500元，在岗员工年度限额1000元。

（三）2014年及以后的门急诊单次赔付限额及门急诊保险限额以当年公布为准。

第六章 补充医疗保险的报销第十四条补充医疗保险报销时间和次数- 6 -（一）当年发生的住院和门急诊费用须在次年4月1日前报销完毕；否则，视为自动放弃当年此项医疗待遇（即费用发生时间为每年的1月1日至12月31日，报销时间为当年1月1日至次年的3月31日）。

（二）住院医疗费用的报销次数不限，门急诊费用年度内每季度可报销一次（单据可累计）。

（三）属补充医疗保险赔付范围的将相关资料送保险公司指定地点，经审核后报销。

第十五条补充医疗保险报销的注意事项（一）属于重大疾病的，需提供卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的含病理显微镜检查报告、血液检查报告、以其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料；但原发性心肌病的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述资料，如有必要，保险公司有权对被保险人进行复检，复检费用由保险公司承担。

（二）每年1月1日后新进入集团工作的员工，从次年1月1日起才具备享受补充医疗保险待遇的资格。

（三）解除劳动合同员工的住院医疗费用和门急诊费用，须在解除劳动合同的次月月底之前报销完毕（报销发票截止日期以《解除劳动合同证明书》上规定的日期为准）。

（四）身故人员的住院医疗费用和门急诊费用须在次季度季度末之前报销完毕。

- 7 -第十六条不在补充医疗保险范围内支付的费用（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）；（二）因吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（三）因自杀、他杀，自残，酗酒等原因进行治疗的；（四）出国以及到香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（五）全自费费用；（六）已由第三者承担的医疗费用。

第七章 附则第十七条 补充医疗保险按年办理，是否办理根据国家政策、行业规定和集团的实际情况确定。

第十八条 本办法若与国家现行法律法规不一致，以国家现行法律法规为准。

第十九条 各生产厂可结合实际制定实施细则。

第二十条 本办法由集团人力资源部和财务部负责解释。

第二十一条本办法自2013年1月1日起执行。

附件:1.重大疾病的定义2.自付部分释义- 8 -附件1重大疾病的定义本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：1.恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：(1)原位癌；(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；(4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2.急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。

须满足下列至少三项条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；- 9 -(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。

3.脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。

神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4.重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

- 10 -冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7.多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；(2)肝性脑病；(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；(4)肝功能指标进行性恶化。

9.良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10.慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。

须满足下列全部条件：(1)持续性黄疸；(2)腹水；(3)肝性脑病；(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。