年月日
项次
检查项目
质 量 标 准
检 验 结 果
评定
1
△土工布
规格、质量符合设计要求，无缺陷
2
铺设垫层
垫层密实、厚度符合要求3来自△铺设平整、方式整体铺设平整，局部无破损断裂；铺设顺序符合设计及施工要求
4
护盖
护盖厚度及完整性符合设计要求
项次
检测项目
设计值
允许偏差（cm）
总测点数
实测值范围
合格点数
合格率
（%）
土工布铺设单元工程质量检测记录表（自检）
塔表7-1
单位工程名称
沙子河口弯道防护工程
单元工程量
分部工程名称
土工布铺设
施工单位
德州黄河建业工程有限责任公司第三项目部
单元工程名称、部位
检查日期
年月日
项次
项目名称
质量标准
检验结果
检
查
项
目
1
土工布质量
符合设计要求（g/m2）
2
基面处理
基面铲平
3
铺设
自下游开始，依次向上游侧平展铺设，避免打皱
初检负责人
复检负责人
终检负责人
年 月 日
年 月 日
年 月 日
复核人
年月日
新疆水利水电工程质量监督中心站监制
评定
1
△土工布接缝
胶结
0~+1
2
焊接
0~+1
3
塔接
0~+5
4
△土工布锚固
0~+5
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
复核质量等级
主要检查项目符合质量标准，一般检查项目质量标准；检测项目共检测点，合格率％
施工单位名称
德州黄河建业工程有限责任公司第三项目经理部
监理单位名称
三门峡明珠咨询有限责任公司新疆塔河治理项目监理部
序号
纵向土工布拼接宽度（cm）
横向土工布拼接宽度（cm）
土工布锚固长度（cm）
高程（m）
胶接法
焊接
搭接
胶接法
焊接
搭接
下部
上部
初检：复检：终检：
新疆塔里木河干流工程
塔表7土工布铺设单元工程质量评定表
单位工程名称
沙子河口弯道防护工程
单元工程量
分部工程名称
土工布铺设
检验日期
年月日
单元工程名称、部位
评定日期