急慢分治
高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；
上下联动
• 全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立 稳定的技术帮扶和分工协作关系。 •利用远程医疗等信息化手段,促进区域医疗资源共享和纵向流 动，完善分级诊疗服务体系
医院发展战略部署
1
医联体协作
搭建连续服务平台——实现快捷的互联互通
全程闭环管理
分级诊疗政策
2015年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式发布。 Ø 到2017年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：
基层首诊
诊疗量占总诊疗量比例≥65%；县域内就诊率提高到90% 左右；居民2周患病首选基层比例≥70%；
双向转诊
由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构 转诊的人数年增长率在10%以上；
资
医
源
省城
疗
配
二级医院
需
置
求
县城
基层
家门口
矛盾焦点
三级医院 资 源 配 二级医院 置
基层
省城
医
疗
县市
需
求
家门口
目标
现状
资
三级医院
省城
医
优质资源下沉
源
疗
配 置
二级医院
县城
需 求
加大资源投入
基层 家门口
政策引导
需求分析
国家政策要求
ü 深化医药卫生体制改革 • 大力改善医疗服务：提升医疗服务水平，改善就医感受，提升医患友好度 • 加快推进分级诊疗：提高慢病患者规范化诊疗和管理率，建立医疗联合体
连接院内外资源———构建良性医疗生态和协作体系
各机构合作各司其职、各服所需——满足人民群众需求
2
提质增效
完善院前准备、出院准备——提高运行效率和效益
快捷全程个性化服务——保障优质病源，改善病种结构
提供远程延伸服务——创造服务价值中院后健康数据——为科研及医院管理积 累基础数据
病人
基层首诊
针对病情,病床资源咨询
申请上级医生远程诊断
基层医生
转诊中心
需转诊治疗 走转诊流程
无需转诊 进行远程指导
康复阶段 转回基层 进行远程康复指导
上级医院
实现专家远程诊断 小病在社区 大病到医院 康复回社区
各科专家资源
远 程 医 疗 中 心
湘雅医院
全程化管理
来源
病友会 就诊病友 体检会员
远程诊疗 （网络）
全病程服务管理模式的构 建与实践
实践案例：中南大学 湘雅医院
中南大学湘雅医院简介
• 3500 • 272万 • 12万 • 6.1万 • 88
编制床位 年门急诊量 年出院病人 年大中型手术 临床医技科室
•6 •5 • 25 •5 • 24
n 中南大学湘雅医院始建于1906年，由美国耶鲁大学雅礼协会创办，是 中国最早的西医院之一，享有“南湘雅”美誉。
三级医院 三级医院 三级医院
Internet
HCCM全病程管理平台架构
湘雅HCCM全病程分级诊疗平台
业
数据上传
务
回
写
HCCM全病程管理系统
数据互联互通 医疗信息共享
Internet
二级医院
二级医院
健康咨询
面向公众
Internet
Internet
远程医疗
一级医院
全病程管理 平台是一个多方共 享、连通院内外、 多途径收集数据的 健康服务平台。
PACS系统
4%
电子 病历
OA办公
体检 系统
自助服务系统 后勤管理系统 1%
互联网+是否可以更多的运用？
加速传统医疗向个性化健康管理转变 突破时空限制，优化医疗资源配置
给百姓带来实惠：少排队少花钱少生病 更加密切医患沟通重构医疗服务生态
延伸院前、院后，丰富院中服务系统
院前服务系统
院中服务系统
预约平台 新媒体平台
2 项目设计与实施
全病程管理流程
“全病程管理”（ Health Care
院前准备中心
Case Management，HCCM）是由专
医生开具住院证
医生开具住院证
业团队涵盖院前准备、院中服务、出院
准备、双向转诊、院后追踪随访，对患
医 院
者提供连续性整合照护的全程闭环管理 客
户
模式。
关
患者
系 管
获得院前、院中至院后的整合性全程照护。 理
ü 2030健康中国规划 提供公平可及、系统连续的健康服务； 建立信息共享、互联互通机制； 实现全人群、全生命周期的健康管理
人民健康需求
全全生生命周周期期
出生
成长
……
衰老
临终
关注 健康教育 适时干预 连续照护 有品质 有尊严
各级医院、医生在每个患者病程节点上发挥了重要的作用，但都是片段式的、分散式的
5 全程化
管理
1 流程化
管理
2
个性化 管理
4 延伸化
管理
患者
3 远程化
管理
全病程管理 所要实现的目标
“互联网+”助力服务延伸
传统医疗信息化都以管理为主，医院信息化建设大部分集中在院中管理，难以支撑医患 友好关系要求。
院前服务系统
院中服务系统
院后服务系统
95%
HIS系统 LIS系统 药品管理
医生 工作站
延伸化管理
营养指导&外送
居家随访
健康档案
出院准备服务
LIS/PACS
资讯供应链 RIS/HIS
母婴服务
服务供应链
呼叫中心
病友会
n 集医疗、教学、科研于一体的国家级大型综合性医院。
院训：公 勇 勤 慎 诚 爱 谦 廉 愿景：国际影响力的高水平研究型医院和国家区域医疗中心
教育部国家重点学科 国家级精品共享课程 国家临床重点专科建设项目 国家级科研平台 部省级科研平台
1
项目背景
现状
医疗改革成绩斐然，但仍然面临诸多挑战
三级医院
远程诊疗系统
转诊绿色通道
双向转诊 社区医疗机构
居家随访
饮食指导、运动指导、心理咨询等
远程健康管理
药师
医护
心理 咨询
师
个案管理师 病 人
出院准备
全病程服务管理系统
营养 师
运动 康复 师
APP、网页
血糖监测 血压监测 睡眠监测 心率监测
移动监控设备
其它健康服务
康复、护理机构
出院追踪随访
联动院内外多团队，为患者提供多方式、全程化的闭环管理
系
医护、个管师
统
院内外协作，实现全程闭环管理。
HCRM
门诊
完
整
的
健
康
院
电
外
子
档
案
门诊就医 预约挂号
转门诊
远程会诊
病人入院 评估
转住院
出院准备
病人资料上传
上转
双向转诊 下转
远
居
程
家
健
自
康
护
管
理
居
转
家
诊
随
他
访
院
个案管理师全程介入 院后追踪随访
全 病 程 闭 环 管 理 新 模 式
HCCM
双向转诊 医疗协同
HCRM 系统
HCCM系统
住院排队 流程指导
系统
系统
HIS系统 LIS系统 药品管理
医生 工作站
PACS系统
电子 病历
OA办公
体检 系统
自助服务系统 后勤管理系统
WIFI
检查检验在线查询APP
HCRM系统
手术进展动态 显示信息系统
HCCM系统
医院决策系统
院后服务系统
HCCM 远程健康 系统 管理系统 HCRM 系统