护理计划
患者基本信息床号09 住院号1314879 姓名XXX
年龄52岁性别男籍贯江苏盐城入院日期2019-08-13 入院诊断小肠部分切除术后、失血性休克、感染性
休克
一、现病史：
患者4天前无明显诱因突然出现腹胀，无寒战发热，无恶心呕吐，无反酸嗳气，后感腹痛，已脐周为甚，疼痛呈持续性，并有肛门停止排气排便。
至我院急诊就诊，诊断为肠梗阻，至广慈分院后给予对症治疗后无明显好转，于昨日出现暗红色血便4次，每次量约100ml，返我院急诊科就诊，查腹部CT(2019-8-12,苏州大学附属第一医院)提示腹腔大量积液，肠腔扩张明显。
我科会诊后，行腹腔穿刺，穿出暗红色不凝血拟以急性腹膜炎、上消化道出血、腹腔出血收入院。
病程中患者未进食水，留置导尿中，尿色深，量少，解暗红色血便约400毫升，睡眠质量差。
二、既往史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，对海鲜及花粉过敏。
三、体格检查：
2019-08-16 ：
患者神志清，鼻导管吸氧，3L/min。
今晨体温37.8℃。
心电监护示：HR 109次/分，BP 140/68mmHg，SPO2 99%。
查体：神志清，能言语，对答切题。
皮肤轻度黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。
巩膜黄染明显。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。
腹稍胀，伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液。
总入量3884ml，总出量4375ml，其中尿量13430ml，盆腔双套管通畅在位，引流浆血性液体115ml，结肠旁沟双套管在位，引流525ml浆血性液体，胃管引流305ml。
四、评分： Braden ：10分 Mors: 50分 NRS2002 ：6分 PAT : 6分
Tiss-28 : 32分 ADL ：40分 DVT ：8分
五、实验室检查：
8/13 8/14 8/15 8/16
血红蛋白（g/L）89 67 68 73
白细胞
15.94 13.88 19.09 16.11
（10*9/L）
凝血酶原（sec）20.1 17.3 15.2 16.1
56.2 250.3 166.5 299.5
总胆红素
（umol/L）
白蛋白（g/L）17.4 22.4 27 34.7
六、主要护理问题及措施：
1、2019-08-13
护理诊断：生命体征改变：与病情危重有关
护理目标：病人住院期间生命体征维持稳定
护理措施：
1）严密监测生命体征，尤其ART,，尿量监测，专人护理。
2）深静脉置管，保证多路有效静脉通路。
3）准确输注各类血制品、胶体液，晶体液，遵医嘱正确使用血管活性药，床边备好抢救药物及器材。
4）准确称量伤口渗血渗液量，严密监测引流液的颜色、性状、量，每班统计进出液量。
5）观察治疗效果：生命体征、尿色、尿量、口干、末梢循环及皮肤温湿度改善情况。
2、2019-08-13
护理诊断：出血：与血小板减少、凝血因子缺乏有关
护理目标：病人住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并得到处理。
护理措施：
1）发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。
2）同时加强营养的摄入,遵循饮食治疗原则,嘱患者进食清淡、易消化、低脂肪、高热量饮食,保证营养需求［1］。
禁止过硬，粗糙的食物。
保持大便通畅，不可用力过大，避免腹内压增高引起出血。
3）遵医嘱输入新鲜全血、血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物等。
4）注意观察病人的皮肤粘膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，注意出血的部位、出血量和时间；了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。
5）保持床单位平整被褥衣服轻软，避免皮肤摩擦及肢体受压。
勤剪指甲，以免抓伤皮肤。
保持皮肤清洁干燥。
6）尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，严格执行无菌操作，局部加压时间延长，腹股沟采血处以沙袋压迫半小时，四肢以弹力绷带加压包扎半小时，并观察有无渗血情况。
注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。
3、2019-08-13
护理诊断：有引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压或血块堵塞致引流不畅有关
护理目标：病人住院期间保持引流管通畅。
护理措施：
1）妥善固定，Q1h挤压引流管。
2）妥善固定引流管，防止脱出。
3）及时观察引流管置管的刻度，量及性状，如有异常情况及时汇报医生。
4）严格遵循无菌操作原则,伤口采用最大无菌化屏障, 定期更换引流袋。
减少病房人员的走动［2］。
5）在置管过程中及置管后的换药、治疗等各项操作时应严格无菌操作,以减少导管相关性感染的发生。
4、2019-08-13
护理诊断：潜在并发症：有感染的危险，与置各侵入性导管有关［3］
护理目标：病人住院期间没有潜在并发症的发生
护理措施：
1）予患者各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
各项操作及接触病人前后加强洗手[4]。
观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物、深静脉穿刺点发红等），Q4H监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。
监测病人化验结果。
2）加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管，腹腔引流管护理，严格无菌操作，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
3）加强患者会阴护理，及时清除会阴部渗血渗液及大小便，保持会阴部的清洁干燥。
协助定时变换体位，缓慢翻身，翻身时注意导管不要脱落，注意生命体征和脉氧。
5、2019-08-14
护理诊断：营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、疾病消耗、营养摄入不足有关
护理目标：住院期间，患者营养摄入符合机体需要量，未发生明显消瘦。
护理措施：
1）鼓励病人充分卧床休息，增加肝脏血流，促进肝细胞生长。
减少机体消耗和肝脏损害。
2）定期观察患者生化指标，必要时遵医嘱输入血浆、蛋白，定期复评NRS-2002。
3）静脉补充白蛋白、高营养，病情允许，尽早肠内营养[5]
6、2018-08-19
护理诊断：活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关
护理目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。
护理措施：
1）在急性期，鼓励病人充分卧床休息。
2）将病人经常使用的日常生活用品如卫生纸，水杯放在病人容易拿取的地方。
3）根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。
4）将便器放在床旁以方便病人拿取，鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。
5）指导病人使用床栏，扶手等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。
6）保持皮肤粘膜清洁干燥,最好设单人房间,病室内保持空气清新,观察患者的神志、皮肤巩膜黄染有无黄染,监测肝功能、电解质、血氨、凝血酶原时间、血常规等,同时进行治疗前后的对照分析,及时了解肝功能修复情况[6]。
7、2018-08-19
护理诊断：有发生静脉血栓的危险：与长期卧床有关
护理目标：住院期间不发生静脉血栓。
护理措施：
1）协助定时变换体位，缓慢翻身，翻身时注意导管不要脱落，注意生命体征。
2）协助行被动训练，经常活动下肢。
3）抬高下肢，足下垫方枕，定时按摩下肢，促进血液流动。
4）遵医嘱予气压治疗，穿弹力袜预防。
参考文献：
［1］段钟平,韩大康,刘青．组合型生物人工肝治疗重型肝炎肝脏功能衰竭的临床应用[J].中华肝脏病杂志,2002,10(4):305－306．
［2］谢莹．一例人工肝血浆置换术患者的护理[J].中国保健营养,2013,21(3)： 1372-1373．［3］余红梅,李小华,李小玉.中心静脉导管感染原因分析与对策[J].实用护理杂志,2003,19(9):17.
［4］杨华琼,坚持无菌操作和查对制度在预防控制感染工作中的重要性探索[J].中国当代医药,2009,16(9):19.
［5］北京医学会肠外肠内营养学会专业委员会 . 慢性肝病患者肠
外肠内营养支持与膳食干预专家共识 . 中华肝胆外科杂志 ,
2017, 23(2):73-81.
［6］何金秋.人工肝支持系统治疗重型肝炎的临床研究[J].中国危重症急救医学,2000,12(2):105.
参考文献。