营养、饮食方案 叶黄素
近视干预方案
加负担方案 1．舒目镜
饮食建议： 2．青少年近视控制镜
行为干预
减少以下项目的从事时间：弹琴□拉小提琴□绘画□书法□喜欢 手工□喜欢玩小玩具□看书时间长□看电视□玩电脑□ 纠正写字姿势□ 经常望远□ 注意休息和用眼卫生□ 多食果蔬和鱼类□ 少吃甜食和辛辣刺激性食物□ 其他□
姓名： 主诉 现病史 既病史
视力健康服务档案
性别： 家庭联系方式：
首次检查日期：
档案编号：
双眼□ 右眼□ 左眼□ 视物不清（
）年（ ）个月
从（
）年（ ）月开始视力下降，无红痛史，到当地医院诊治□，或其他□，
采用方法为：配眼镜□，或其他□，效果好□，效果不佳□，现视力情况为：无变
化□，继续下降□，稳定□。
过敏史□ 做近视治疗□ 做过弱视治疗□ 早产□ 母乳喂养□ 体质较差□
遗传因素 父母均无近视□ 父母均近视□ 父亲近视□ 父亲近视□ 祖父母近视□
弹琴□ 拉小提琴□ 绘画□ 书法□ 喜欢手工□ 喜欢玩小玩具□ 看书时间长□ 环境行为因素
看电视□ 玩电脑□ 写字姿势不正确□ 握笔姿势不正确□
视力检查 远视力：右： 左： 矫正视力：右： 左： 近视力：右： 左：
瞳距 CM
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爱眼小结
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注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。
视力跟踪服务日志
日期
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爱眼小结
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注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。
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爱眼小结
注：为了您的视力健
裸视眼力 戴镜视力 检影验光 右眼 左眼 右眼 左眼
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爱眼小结
检影验光
OD：（ O S ：（
） DS 联合 （ ） DS 联合 （
） DC （ ） DC （
）视力 （
）
）视力 （
）
家长签名：
视力健康服务档案
屈光不正 1.
2.
3.
结论
弱视
1.
2.
3.
其他结论
近视原因 异常因素□ 看书时间长□ 姿势不正确□ 其他□
发展局势 低度近视□ 中度近视□ 高度近视□ 高度近视和眼底病变□
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注：为了您的视力健康，此表格至少每三个月纪录一次。
视力跟踪服务日志
爱眼小结
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爱眼小结
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右眼 左眼 右眼 左眼 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
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爱眼小结
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