低血压 酸中毒 少尿 晕厥 氧输送下降
早期发现的标准与诊断标准不同
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临床休克程度的评估
休克 程度 休克 前期
估计 出血 量 皮肤 温度 肤色 口渴 神志 血压 (kPa) 脉搏 (次 /min) 正常 或略 快 100120 >120 难触 或及 >120 血细胞 比容 中心 静脉 压 正常 尿量 正常 或略 少 少尿 5~15 ml
2
3
代谢变化
4
免疫功能变化
损伤反应过程分期
分期 内分泌 代谢变化 第 一 期 垂 体 － 负氮平衡 (1-4日) 肾 上 腺 血糖 、 激 素 分 脂肪消耗 泌增加 第 二 期 垂体－ 氮代谢开始转 (5-8日) 肾 上 腺 为正平衡 激素分 泌趋向 正常 第 三 期 (9 恢 复 正 正氮平衡 日-数周/ 常 脂肪储存 数月) 全身改变 T、P、尿、 精神差 无食欲 局部改变 变质渗出
• • • •
氧合能力 末梢血供 组织间氧供及氧利用 指搏波：微循环组织灌注
呼吸（R）
• • • • • • • 次数，频率 动度，波形 呼气末CO2 气道阻力 肺部听诊，呼吸音与啰音 气管居中 胸片
中心静脉压（CVP）
• • • • • 5-10cmH2O 循环血量 右心搏出能力 肺循环有效灌注 CO,CI,SVR
创 伤 评 分
• 能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。
• 院内救治及创伤研究评分
– 损伤严重度分级(AIS-ISS)
损伤严重度分级(AIS-ISS)
• • • •
1971年美国医学会提出 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与 钝性伤合并。脑伤细化。 • AIS诊断编码 • AIS 由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形 式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码， 小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。
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举例1
ISS区 域 损伤 AIS编码 最高AIS AIS平方
头颈部 面部
胸部 腹部 四肢 体表
大脑挫伤 耳撕裂伤
左3、4肋骨骨折 腹膜后血肿 股骨干骨折 多部位擦伤
140602.3 4 1
2 3 3 9 9 ISS=34
颈内动脉完全横断 320212.4 210600.1
450420.2 543800.3 851800.3
T、P脉搏恢复正 肉芽增生 常 食欲恢复 纤维增生
创伤病人的初步评估
A
E D C B
伤情评估
– Freeland提出Crash Plan评估程序: – C=cardiac(心脏) – R=respiratory(呼吸) – A=abdomen(腹部) – S=spine(脊髓) – H=head(头颅) – P=pelvis(骨盆) – L=limb(四肢) – A=arteries(动脉) – N=nerves(神经)
肝、肾脏功能评价 • • • • 尿量、颜色、比重 尿素氮、肌酐 巩膜颜色 腹部触诊
消化及代谢功能
• • • • • 饮食情况、 腹部鼓音？ 肝脏、胰腺 大便情况 消瘦状况
脑功能评价
• • • • • 瞳孔反射 压眶 病理征 四肢运动 神智
心率（P）
• • • • 心在跳 心律 心音 脉搏：绌脉，宏脉
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五步检诊程序
• 一问:问外伤史、外力、结膜、瞳孔、伤部情 况； • 三测:测血压； • 四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部 压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； • 五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。
循环功能评价
• • • •
9 输注10U以上红细胞悬液 10 多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折 11 骨盆骨折合并大出血 12 老年多发伤
创伤性休克的识别与处理
• 创伤性休克（ traumatic shock）
• 是由重要脏器损伤、大 出血使有效循环血量锐 减，以及剧烈疼痛、恐 惧等多种因素综合形成 的。因此，创伤性休克 较失血性休克的病因、 病理要复杂得多。
脑干伤、头颈离断、躯 AIS6 干横断、肝撕脱 资料不详无法评分者 AIS9
损伤严重度记分(injury severty score ,ISS)
• 由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 • 广泛用于创伤临床和研究工作 • ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的 平方和。 • ISS ＜16轻伤，ISS≥16重伤， ISS≥25严重伤 • ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情 况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自 动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算 ISS值。
尿量
• • • • • 肾功能 微循环有效灌注 左心负荷与右心负荷 内环境稳定 离子代谢：高钙,低钾等
血气：
• • • • • PH 7.35~7.45 PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE,BB Lac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,组织间无 氧代谢 • DO2=1.34×SaO2×Hb×CO ×10 • VO2=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)×CO ×10
• 1、给氧 • 2、通道 • 3、配血
• 4、置管 • 5、皮试 • 6、包扎
病情的判断及处理
病情稳定
临界状态
骨折可早期行终极性治疗
控制出血再评估：稳定 手术
不稳定
控制 不稳定 病情危重
损伤
先行损伤控制，病情稳定后再行骨折的 终极治疗 骨折外固定临时稳定，然后转入ICU
多发伤的临界状态
• • • • • • • • 1 多发伤不合并胸部损伤（ISS>40) 2 多发伤合并胸部损伤(ISS>20) 3 多发伤合并腹部损伤 4 X线显示双侧肺挫伤 5 肺动脉压≥24mmHg 6 PH>7.4 7 体温<35 8 手术时间>90min
解剖部位的区分
正确应用AIS-ISS的基础
单部位伤 AIS 头 颈 面 多发伤 ISS 头、颈 面
胸
腹及盆腔脏器 脊柱脊髓
胸（胸椎）
腹（腰椎）
上肢
下肢骨盆 体表
四肢（骨盆） 体表
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AIS的评分原则
分数 意义 1 2 3 4 5 6 9 轻度伤 中度伤 较重伤 严重伤，但无生命危险 危重伤，具有死亡可能 极重伤，基本无法抢救 有无伤不详 举例 标记 一般区域皮肤伤(10cm AIS1 或100 cm2 ) 脾伤NFS或浅表的挫伤 AIS2 包膜下脾破裂 脾段破裂，组织丢失 脾门破裂，大快毁损 AIS3 AIS4 AIS5
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手术记录按AIS-ISS-05记录
• 伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范 • 组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述 • 体积以cm3为单位 • 容量以ml为单位
上肢损伤 创伤性离断 是否伴肌肉缺损 皮肤脱套伤的范围 伤口长度（cm） 组织缺损（cm2）
伤口 准确、客观和有证据意识地描述所有伤口 应测量而不是估计伤口大小 皮肤、皮下组织及肌肉损伤， 记录伤口与常用解剖标志的相对位置 <25体表面积，伴髂骨骨折缺 肺裂伤，轻度，<1叶， AIS 脾裂伤，组织缺失，重度， AIS3 5 避免“入口”或“出口”等 失，AIS 4
心电图
• Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6 • 心率、波形、窦性性节律、室性 心律，心律不齐 • U波、ST,Q-T • 心肌缺血 • 器官组织间电解质代谢
血压（BP）
• 心脏搏血能力，大中血管弹性及有 效循环负荷。 • 收缩压，舒张压 • 平均动脉及脉压差 • 休克指数：脉率/收缩压
血氧饱和度 （SaO2）
接诊病人
一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流 二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒 三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环 四听：心音强弱（心缩力、 心排量）与肺呼吸音 。
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休克指数（SI）临床意义
• • • • • • SI＝脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.45～5（<1） 循环血量不足↓↓ SI>1休克存在 失血 SI>1休克存在 失血估计： 当SI＝1 丢失约20～30％血容量（1000ml） 当SI＝2 丢失约30～50％血容量（1000～ 2000ml）
• 心脏功能：心电指标，心搏指标，左 右心 • 血管顺应性：弹性阻力 • 微循环灌注：皮肤温度，口唇色泽 • 有效循环容量与组织间隙容量：3：7 • 内环境稳定：电解质、酸碱度、晶胶 比，出入量
呼吸功能评价
• 通畅的通气道：口鼻、口咽部、气管，气道阻力 • 呼吸的自主节律：呼吸次数，吸呼比、呼吸动度 ，呼吸方式、呼吸音、罗音 • 通气容积：各肺叶通气状况，胸腔积液、气胸、 • 通气血流情况：血气 • 微循环得氧：口唇颜色
电解质
• • • • 钾,钠,氯:跨膜细胞电位 镁,钙离子:细胞膜稳定 血清离子平衡与细胞内离子平衡 糖与胰岛素的平衡
血常规及生化
• Hb,及RBC,血小板变化 • 蛋白总量及白球比 • 肝肾功
体征检查：
• 温度：组织灌注 • 结膜及肢体肿胀：体位，静脉循 环、胶体渗透压，电解质平衡 • 粘膜色泽：红、白、紫 • 肢体运动及病理征：主被动 • 神智：精气神 • 肠鸣音：鼓音
应有准确的解剖学依据
影像学应是CT，而不是超声、胸片等
CT准确性高、客观 超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的 计分不准确，必然导致较大的评分差异
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查体按AIS-ISS-05记录
• 准确记录生命体征、神志、体位等 • 所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记 录 • 准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等