病人的收治

如果医院能使提供的实际服务费用低于定额的标准
费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损

为了生存，各医院必须去探索低于定额标准费用的
服务方法和模式
初步的探索

1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院
（Boston New England Medical Center Hospital）
意义之二：降低医疗成本
范，缩短平均住院日 合理支付医疗费用，降低医疗成本
获得保险机构的支持，赢得经济效益
意义之三：提高医患满意度

加强了沟通

降低了费用
提高了医院的效率和效益

实施前的准备

加强沟通，交流情况，统一认识
– 制定一个大家均可接受的医疗行为模式

当前的应用
– 多应用于常见病和多发病的病种 – 已从外科向内科，从急性病向慢性病，从一期医疗服务向
二、三期医疗服务扩展
传统的临床诊治程序
医生甲
医生乙 医生丙
甲诊治方案
病 人
乙诊治方案 丙诊治方案
医 院 质 控 组 织
临床路径的诊治程序

病人的诊治方案：
–一组人员（即通过大家的协调），一个标准（要 求大家都依此标准路经来进行诊治），一种效果

设计好的、多专业合作的标准计划
– 制定标准化治疗护理流程——临床路径表
– 表述：服务项目、服务步骤、服务时间、预期服务结果
内容的扩展

初期的内容：
– 侧重于护理、医疗，参加人员为临床护理师及护理人员及 医师

近年的发展
– 多学科间合作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人 员及医院有关人员的参与
围手术期监测技术和临床麻醉学的发展， 使外科手术的领域越来越广，一些过去的麻 醉禁忌也已经被打破。 麻醉医师面临的任务繁重，麻醉风险增 大. 对麻醉学科是一门较为年轻的学科还有 很多领域尚需发展.

麻醉医师的培训、素质有待提高

麻醉的工作特殊性：个性化 单一性
一套完整的、科学的、实用的临 床路径是十分必要的。

医院里的一组人员
– 包括管理者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員

共同针对一种疾病
– 监测、治疗、康复和护理

制定一项照顾计划
– 有严格工作顺序、有准确时间要求

达到一个明确目标
– 减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医 疗护理服务质量
目标和方法

最有成本-效益的治疗模式 控制医疗成本及改善医疗质量
方法
1.
审定常见疾病麻醉的种类、常见麻醉操 作和围麻醉期特殊用药的种类。
2.
循证医学基础上，院内专家撰写临床路 径初稿，国内外著名麻醉学专家审定。
二、制定临床路径所需科室条 件
科室人员对临床路径工作的“KAPB” “K” -- 知识
“A” -- 信念
“P” -- 态度
“B” -- 行为
科室人员的协作精神
目的

工作程序 防患未然

规范操作、用药
附：麻醉的临床路径（目录）
一、临床操作路径 1．椎管内麻醉……………………… 兰青 马正良 2．神经及神经丛阻滞…………………… 兰青 马正良 3．气管内插管操作……………………… 兰青 马正良 4．动脉穿刺…………………………………. 郑 曼 5．深静脉穿刺…………………………..郑 曼 二、临床麻醉路径 7．神经外科手术的麻醉………………………………夏小萍 8．心脏手术的麻醉……………………………………. 骆 璇 9．血管手术的麻醉……………………………………..骆 璇 10．心脏病人非心脏手术的麻醉………………………徐 鑫 11．五官及颈部手术的麻醉………………………… 李士保 12．开胸手术的麻醉……………………………………徐 鑫 13．饱胃病人的麻醉……………………………………蒋 忠 14．肝移植手术的麻醉……………………………… 顾晓萍 15．肝功能不全病人的麻醉………………………… 李 勇
《麻醉科的临床路径 》
南京大学医学院附属鼓楼医院 医务处 兰青
医疗费用的急剧上涨

20世纪60年代初，美国人均医疗费用为 80美元

80年代末，人均医疗费用上涨到1710美
元，增加了20多倍
政府的控制措施

1983年，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，
提高卫生资源的利用效率

对老年医疗保险和贫困医疗补助实行：
与指南的比较
1．简洁，易读．只说做什么不说为什么 2．注重时间性．和操作同步实用．
3．注重治疗过程中各专科间的协同性
4．注重治疗的结果
临床指南在每日工作中的具体体现和分解
THKANK YOU!

医院的质量管理：
–按照标准路经审核，分析执行中的异常情况，持 续修正改进 –标准唯一，有据可依，共同完善，提高质量
临床路径的诊治程序
医生甲
医生乙 医生丙 临 床 路 径 方 案 医 院 质 控 组 织
病 人
临床路径的特点



规范化操作——医疗质量的保障 循证医学的依据，持续质量改进的理念 照顾式管理的延伸，人性化管理的具体 体现 节约费用
– 找出一种最合理的治疗模式，达到同样的治疗效果，和更
好的医疗质量 – 达到“高效率、高品质”和“低成本”的目标
– 大部份的医师都可以接受的治疗方法
– 多专业协作的医疗护理标准服务计划 – 最短的住院时间，并在一定时间不因同一种疾病再次住院
工作模式

跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式
– 以时间为横轴 – 入院、检查、诊断、治疗、用药、护理、康复、出院一系 列医疗护理手段为纵轴
16．腹腔镜手术的麻醉…………………………………张 媛 17．肾移植手术的麻醉…………………………………蒋 忠 18．泌尿腔镜手术的麻醉………………………………李 勇 19．脊柱手术的麻醉……………………………………郑 曼 20．老年下肢手术的麻醉…………………… 马正良 靳艳卿 21．产科手术的麻醉………………………… 马正良 夏小萍 22．围术期抗凝病人的麻醉……………………………张 媛 23．手术室外的麻醉管理…………………………… 马正良 24．分娩镇痛…………………………………马正良 靳艳卿 25．术后镇痛管理…………………………………… 汪小海 26．PACU工作常规…………………… 王杨、徐鑫 马正良 27．麻醉机及监护仪的常规检查与维护…… 杨云 马正良 三、麻醉科特殊用药指南 32．止血与抗凝药………………………………马正良 金陵 33．抗心律失常药…………………………………….王尔华 34．降压药…………………………………………… 业光衡 35．止吐药…………………………………………… 业光衡 36．麻醉拮抗药……………………………………… 业光衡
– 提醒医务人员减少或杜绝不必要的医疗浪费和消耗
– 同时提高医疗的质量和安全性

统筹兼顾，仔细分析，不断改进
– 要注意住院天数、医疗费用、医疗成本、预期效果等 – 详细记录和分析差异情况
实施的要点

建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会 确定适合标准化治疗模式的疾病或症状 确定临床路径的工作模式 – 收集临床路径的相关资料 – 收集临床指南及相关文献复习 – 收集某项疾病治疗的医疗、费用、成本等相关资料

编写临床路径表，所有涉及部门签署临床路径的文件 监控执行情况 – 3~6月进行一次修正 – 监控“计划调整”情况，分析结果 – 进行年度总结
实施的步骤


准备阶段、制定路径、实施路径、改进 路径、监侧及评价 后四个阶段循环往复，不断改进 使内容更全面，项目更合理，达到质量 和成本的统一
麻醉科开展临床路径的意义

近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国
家和地区（香港、台湾）的医院中得到广泛应用

1998年，我国华西医院试行，现开展6个科室，33个
病种/手术的临床路径
一、定义：
通过标准化的住院方案，对病人治疗过程中
所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规
定，在一定的时限内实现预期的结果。
临床路径的定义
意义之一：提高医疗质量



主动的沟通和交流 – 使患者及家属主动参与治疗护理，促使满意度上 升 科学的回顾和总结 规范的诊疗和护理 – 支持循证医学、临床治疗指南 – 使患者得到最佳的治疗方案和护理服务 – 减少治疗上不必要的差异，提高工作效率，减少 工作量 – 培养医疗护理人员的合作精神和自律性 – 通过变异分析，促进质量持续改进
– 同一类疾病（诊断相关分组，DRGs）均按同样标准付费—
—定额预付款制（DRGs—PPs） – 将传统的回顾性付费（Petrospective payment）改变为前 瞻性（定额或包干）付费（Prospective reimbursement）
对医疗和医院的影响

该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗差 异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重
– 选择了部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短
平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护 理计划治疗病人

该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，至今
已在美国60％的医院得到推广和应用
临床路径的提出和应用

人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模
式称之为——临床路径（Clinical Pathways）