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Word 文档深圳职业技术学院
《外科护理》案例分析报告
专业__护理___ 班级__10口腔护理_ 姓名_陈诗韵__ 学号_10131040_
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《外科护理》案例分析须知
一、《外科护理》案例分析目的
外科护理是一门实践性很强的理论课程。
外科护理理论知识来自临床实践，来自对患者的客观观察和经验积累。
这些理论知识也必须要用于实践，如（1）临床病情观察：对病情的定位-护理诊断；预测病情的发展-护理评估；预见观察的内容并实施观察-护理计划、护理实施。
如（2）治疗配合：不仅知道做什么、怎么做，还需要解释为什么要做这些和为什么这么做，而解释则需要理论知识的应用。
外科护理案例分析的目的，即通过案例模拟临床患者的现实情景，同学们通过对案例的分析，把获得的外科护理的理论知识，得以验证和巩固，进而学会发现病人问题和解决病人问题的思维模式。
在分析过程中培养大
家临床观察的思维习惯和独立思考的能力，并逐步培养大家对护理临床实践的严肃态度和实事求是的作风。
二、《外科护理》案例分析及表格填写要求
1.仔细阅读案例，结合案例，复习有关理论，做到对案例的充分理解。
2.独立完成表格填写。
3. 表格填写时文字简练、通顺、整洁、同学间可相互讨论和争辩。
4. 按时交教师评阅。
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案例分析一
[ 案例] 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。
患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。
急诊查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。
腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛、反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，急诊室医生诊断为：胃穿孔、急性腹膜炎收入院
[ 要求一] 该案例中有哪些记号/ 缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。
表1 记号/ 缩写词/术语/临床表现之涵义/定义
T37.6℃→因为胃穿孔、急性腹膜炎，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。
【观察其变化对判断预后有重要意义】P104次/分→脉率偏高，因为发热所以心动过速。
R24次/分→因为发热所以呼吸过速【是临床诊断中的一项重要的诊断依据】
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[ 要求二] 请描述腹膜炎的疾病过程；根据腹膜炎的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。
表2 疾病过程
腹膜炎的疾病：
一、细菌等刺激腹膜、肠壁、腹腔神经出现
①毒素吸收→周围血管先收缩后舒张→休克
②炎性渗出纤维蛋白增多→细胞外液减少→1）ADH增加→尿量减少→代谢性酸中毒
2）尿量减少→代谢性酸中毒3）心排量减少→1.休克
2.组织缺氧→代谢性酸中毒
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③肠麻痹肠内积液、呕吐→1）细胞外液减少【同上1）2）3）】
2）呼吸功能下降→组织缺氧→代谢性酸中毒
二、晚期：肠壁破坏→炎症→愈合→肠粘连→粘连性肠梗阻
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. 该病人现有的病情定位：定位：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 明码与暗码：①腹痛特点由局部转移为全腹痛→弥漫性，腹膜神经受刺激
②伴恶心、呕吐胃内容物数次→肠道神经反射性/肠道内容物堆积
[ 要求三] 请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？
表3
可能出现的病情变化及相应临床表现
可能出现的病情变化：
由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。
此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者会有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。
有时有频繁的呃逆，其原因
可能是炎症已波及膈肌。
相应临床表现：
①休克②血压降低③少尿或无尿④口渴⑤腹胀
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[ 要求四] 按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些护理措施？
表4 护理措施
非手术治疗
（1）体位：无休克→半卧位减轻疼痛/促进回流
（2）饮食：嘱禁食、营养支持-肠外途径补、加强口腔卫生（3）胃肠减压的处理
（4）补液：建立静脉通路，接换瓶、补液原则、补液观察（5）诊断明确可进行镇静、止痛、吸氧
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综合评价：
教师的附加反馈：
案例分析二脾破裂病人的护理
[ 案例] 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。
下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。
神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。
腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。
急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折。
收入病房。
[ 要求一] 该案例中有哪些记号/ 缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。
表1 记号/ 缩写词/术语/临床表现之涵义/定义
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T37.6℃→因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。
【观察其变化对判断预后有重要意义】
P110次/分→脉率偏高，因为发热所以心动过速。
WBC 90×109/L→白细胞计数增多。
Hb 82g/L→血红蛋白减少，提示有内出血。
[ 要求二] 请描述脾破裂的疾病过程；根据脾破裂的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。
表2 疾病过程
脾破裂导致：
有效循环血量锐减→①→微循环障碍1→肺功能障碍、肾功能障碍→②组织缺氧→【H+】→1）酸中毒
→2）微循环障碍2→1.肺功能障碍、肾功能障碍→2.脑功能障碍→3.凝血功能障碍
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该病人现有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔内出血 2.肋骨骨折诊断依据1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
[ 要求三] 请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？
表3
可能出现的病情变化及相应临床表现
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. 可能出现的病情变化：
不完全破裂一旦转为完全性破裂。
急性症状将迅速出现。
病情也将迅速恶化。
完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。
出血缓慢而量亦不多者。
腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。
可引起弥漫性腹痛。
但仍以左季肋部最为显著。
反射性呕吐属常见。
特别是在起病的初期。
有时因血液刺激左侧膈肌。
可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛。
且常于深呼吸时加重。
称为Kehr征。
随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状。
体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。
以左上腹部为最显著。
左季肋部之脾浊音区也常有增大。
如腹内有多量血液积聚。
还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在。
故患者左侧卧时右腰部可呈空音。
右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。
称Ballance 征。
临床表现：
如口渴。
心慌。
心悸。
耳鸣。
四肢无力。
呼吸急促。
血压下降。
神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，环衰竭而死亡。
[ 要求四] 按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些护理措施？
表4 护理措施
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. 1.抗休克护理：迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。
须迅速建立两条静脉通路。
2、处理有效循环血量下降的问题-输血、补液
①制动-绝对卧床、减少搬动；保暖；稳定病人情绪
②嘱禁食、给予吸氧
③配血、输血、补液
④采取休克体位——头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20 3. 密切观察病情变化（1
）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。
密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。
（2）定时观察生命体征的变化，一般每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。
4. 心理护理准备
导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，为了使病人处于接受治疗的最佳状态，必须做好心理护理。
首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。
综合评价：
教师的附加反馈：
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