术）的首次发牛的ＤＶＴ患者．进行３个月的抗凝治疗已经足
触性溶栓足将溶栓导臀置人静脉ＩｌＩＬ栓内，溶枪药物直接作用 于血栓；而系统溶栓是经外周静脉伞身应用溶栓药物。其中 导管接触性溶栓具有一定的优势，能碌著提高血栓的溶解 率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期 ＤＶＴ有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少 ＦＩＢ发生。 溶栓治疗须检测血浆纤维蛋白原（ＦＧ）和凝血酶时间
万方数据
．６０６・
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发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反
应强烈。体温升高。如不及时处理，可发生休克和静歙性坏
疽。
／＼
低度ｒ虹能性 中、高度・Ⅱ能性
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移井堵寨肺动脉，引起 肺梗死。 慢性期可发生Ｐｒｒｓ，是指下肢深静脉血栓的患者３—６ 个月后Ｈ｛觋的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼 痛（严重程度随时问的延长而变化），体征包括下肢水肿、色 素沉着、湿疹、静脉曲张，严蕈者出现足靴区的脂性硬皮病和 溃疡。Ｐ１ｓ发生率２０％一５０％。 三、诊断：Ｄ、，Ｔ不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需
分子肝素或普通肝素，在ＩＮＲ达标且稳定Ｍ ｈ后．停低分子 肝素或普通肝素。也可以选用直接【或间接）ｘ＿因子抑科 剂。
凹硝性水肿（症状饲下肢） 有浅静脉的阕点循环（非静脉曲张） 类似或与下肢深静脉ｍ梓相近的诊断 注：临床可能性：低度≤ｏ；中度ｌ一２分；高度≥３。若双侧下肢 均有症状，以拄状严重的—侧为准。
白Ｃ或Ｓ缺乏、凝血酶原摹冈突变等）而且是首次发生ＤＶＴ
２—３倍。 推荐：对于急性期中央型或混合型ＤＶＴ。在全身情况 好、预期生存期≥１年、出血风险较小的前提下。首选导管接 触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件。可行系统溶栓。 （三）手术取栓 是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用 Ｆｏｇａｎｙ导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行 取栓清除股删静脉血栓。 推荐：出现股青肿时。应立即手术取栓。对于病史７
主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活 动后加重，抬高患肢町减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病
１～２周后，患肢町出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿
肌肉静脉丛时，Ｈｏｍａｍ征和Ｎｅｕｈｏｆ征呈阳性。
表１深静脉血栓形成（ＤＶＴ）的原发性、继发性危险因素
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１Ｘ．２０１２．０７．０３３
（Ｔｒ）。ＦＧ（１．０ ｇ／Ｌ应停药，Ｔｒ应控制在用药前正常值的
够；（２）危险因素小明的情况下首次发生ＤＶＴ的患者进行随 机对照试验，将抗凝治疗的疗程延至１～２年与按传统进行 ３～６个月抗凝治疗的两组患者作对比，发现延长疗程能够
有效地降低ＶＴＥ的复发率，但！玎血的危险性增加，因此对于
此类ＤＶＴ患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利 弊后再决定；（３）伴有癌症的首次发生ＤＶＴ的患者，应用低 分子肝素３—６个月后，长期ｕ服维牛素Ｋ拈抗剂治疗； （４）具有血栓形成的原发性危险因素（如抗凝血酶缺乏、蛋
要辅助检查证实。
Ｉ
／＼
Ｉ
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超声捡查
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排除诊断
ｌ
诊断成立
ｌ
影像学检查
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诊断Ｉ成立 排点诊断
诊断成立 排除诊断
诊断２。 排凛诊断。Ｄ
诊断成蔓
排除诊断（Ｄ
圈１深静脉血栓形成（ＤｖＴ）诊断流程
（一）辅助榆查 １．血浆Ｄ．二聚体测定：Ｄ．二聚体是代表凝血激活及继 发性纤溶的特异性分子标志物，对于急性ＤＶＴ的诊断，敏感 性较高（＞９９％），大于５００弘∥Ｌ（ＥｕＳＡ法），有重要参考 价值。 ２．彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，是Ｄ、ｒｒｒ 诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。 在超声检杳前，按照ＤＶＴ诊断的ｌ临床特征评分．可将患 有ＤＶＴ的临床可能性分为高、中、低度（表２）。如连续两次 超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对 于高、中度町能的患者，建议血管造影等影像学检杳。 ３．螺旋ｃＴ静脉成像：准确性较高，可问时检查腹部、盆 腔和下肢深静脉情况。 ４．核磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、胭静脉血栓， 但不能满意地碌示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。 ５．静脉造影：准确率离，不仅可以有效判断有无血柃、血 栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定
５，维牛素Ｋ拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主
（二）临床町能性评估和诊断流程 １．ＤｖＴ的临床可能性评估：参考ＷｅＵｓ临床评分
（表２）。
表２下肢深静脉血栓形成（ＤＶＴ）诊断的临床特征评分
病史及临床表现
肿瘤
要ｕ服药物，效果评估需监测凝ｌ血Ｌ功能的国际标准化比值 （ＩＮＲ）。治疗剂最范围窄，个体差异大，药效易受多种食物 和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使
值的１．５—２．５倍。普通肝素町引起血小板减少症（ｈｅｗｎ
ｉｎｄｕｃＭ ｔＩＩｒｏＩＩｌｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＨＩＴ）．在使用的第３—６日复查血
小板计数，ＨＩ．ｒ诊断一日成市，应停用。 ２．低分子肝素：出ＩｌＩＬ不良反应少，ＨｒＩ．发生书低于普通 肝素，使用时大多数患者无需豁测。临床按体重给药，每次
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．指南与共识・
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）
中华医学会外科学分会血管外科学组
２００８年３月，由中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第一版深静脉ＩＩＩＬ栓形成（ｄｅｅｐ
ｙｅｎｏｕ８
ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｄ、丌）诊治指南。对提高我国ＤＶＴ诊治水平、规范治疗起了积极推动作用。四年来南于
ＤＶＴ诊断和治疗出现了很多新的理念和技术。为适应这螳发展，血管外科学组委托第五届静脉论坛轮值 主席李晓强教授执笔对第一版指南进行修订。新版指南的修订历经半年多的时间，经多位专家先后于 ２０１１年９月２日苏州会议，９月１０日第五届中国静脉论坛（北京）．１２月１０日三驱会议，对第二版的指 南反复研究，认真修改，最终完成修订。参加本指南修订的我国血管外科著名专家有：（按姓氏汉语拼音 排序）常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、景在平、李鸣、 李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、金毕、金辉、金星、时德、舒畅、王深明、王玉琦、 吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝等。
ＤＶＴ患者错长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血 栓复发。 （一）抗凝治疗 １．抗凝的药物及强度：维牛素Ｋ拮抗剂（如华法林）、直 接Ｘａ因子抑制荆（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标
准强度（ＩＮＲ １．５—１．９）的治疗效果有限，而且未能减少出
１．溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效
果好，过敏反应少。常见的小良反应是ｆｆｌ血。溶栓剂最尤统
二、临床表现 肿。
Ｈｏｍａｎｓ征：患肢伸直、足突然背屈时，引起小腿深部肌 肉疼痛，为阳性。
ＮｅＩＩＩｌｏｆ征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青 股白肿：全下肢明罹肿胀、剧痛。股三角区、胴窝、小腿后 方均有压痛。皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。 股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静 脉及其侧枝全部血栓阻塞，静脉网流严霞受阻，组织张力高， 导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤
采用外科手术解除髂静脉阻塞。
建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。 （二）其他治疗 １．静脉活性药如黄酮类、七叶皂甙类等：前者可以促进 静脉血液ｌ口Ｉ流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者 具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善ⅡｌＬ液循环、保 护血管肇等作用。 ２．物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（叉称循 环！Ｉ｝（动治疗），ＩＩＩｉ者均ｕ『促进静脉【ＨＩ流，减轻淤血和水肿，是
其他方法的诊断价值。
Ｐｑ、治疗 早期治疗
（一）抗凝：是基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血 栓、降低Ｐ玛发牛率。 １．普通肝索：剂量个体差异较大，使用时必须监测，一般 静脉持续给药。
起始剂最为８０一１００ Ｕ／ｋｇ静脉注射，之后以（１０— ２０）Ｕ・ｋｇ～・ｈ“静脉泵人，以后每４—６小时根据激活的
部分凝ｆＩ｜Ｌ酶原时间（ＡＦＶＩ＂）冉做调整，使其延长至正常对照
者。使用维生素Ｋ拮抗剂至少６—１２个月；伴有癌症并首次 发生的ＤＶＴ，应用低分子肝素３—６个月后，长期使用维生
素Ｋ拮抗剂。对于有多次发作的ＤＶＴ患者和易栓症患者．
髂静脉狭窄或闭塞在ＤＶＴ的发病中起重要作用，导管 溶柃或手术取栓后同时矫ＩＥ髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通 畅率，改善治疗效果，减少ＰＴＳ的发生。 推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后。造影发现髂静脉 狭窄＞５０％。建议首选球囊扩张和Ｉ或）支架置入术，必要时
血的发牛率。高标准强度（ＩＮＲ ３．１—４．０）的治疗并小能提 供更好的抗血栓治疗效果，相反｝ｎ血的风险增加。 推荐：维生素Ｋ拮抗剂在整个治疗过程中应使ＩＮＲ维 持在２．０一＆０．需定期监测。 ２．抗凝的疗程：可将ＤＶＴ的发生分为５种情况，抗凝的 疗程也随之不同：（１）继发于一过性危险阑索（如外科手
高度怀疑Ｄ、Ｔ者．如无禁忌。在等待检查结果期间。可
２．ＤＶＴ诊断流程：见图１。
先行抗凝治疗。根据确诊结果决定是否继续抗凝。
万方数据
生垡理亟！Ｅ魁盈盛！！！！生！旦整塑盘整！豳！！也』鱼！坠垡，』业垫！！。Ｙ堂：堑：盟！：！ 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。
（二）溶栓治疗 ＤＶＴ的长期治疗
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用，建议剂茸为（２．５—６．０）ｍｇ／ｄ。２—３ ｄ后ＪＦ始测定ＩＮＲ，