河北省医疗门诊收费票据
医疗机构 姓名：张三 项目/规格 阿莫西林 头孢拉定 注射用水 注射器5# 青霉素 氯化钠 甘草 桔梗 桃仁 红花 合计（大写）：叁拾叁元整 医保统筹支付： 个人账户余额： 个人账户支付： 起付标准累计： ***卫生院 类型 性别： 男 数量 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 5.00 6.00 5.00 3.00 金额 3.00 5.00 1.00 1.00 3.00 4.00 3.00 5.00 5.00 3.00 综合医院 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 ￥ 33.00 个人自付： 统筹累计支付： 个人自费： 科室 内科 流水号 000000001 NO: 新型农村合作医疗 项目/规格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 超过20行清单另附 遗 失 不 补 收 据 联 盖 章 有 效 社会保障号码：010100001101 数量 金额 支付类型 第 一 联
￥ 33.00 10.00 退费金额 个人自付：
收款单位（章）：
收款人：***
年 09 月 29日
备注：1、门诊项目超过20行门诊发票不显示明细，明细另附。
河北省医疗住院收费票据
医疗机构 ***卫生院 类型 住院时间： 性别： 男 金额 10.00 9.00 8.00 2.00 2.00 1.00 1.00 综合医院 科室 内科 流水号：000000001 住院天数：10天 No：****** 社会保障号码：010100001101 金额 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 7.00 医院垫支： 个人自费： 第 一 联 收 据 联 盖 章 有 效 遗 失 不 补 2013年 09 月 29日 住院号：123456 姓名：张三 收费项目 西药费 中草药费 中成药费 床位费 诊疗费 手术费 护理费 放射费 合计（大写）：叁拾叁元整 预缴金额： 医保统筹支付： 个人账户余额： 收款单位（章）： 30.00 补缴金额： 个人账户支付： 统筹累计支付： 收款人：*** 2013年06月05日到2013年06月14日 医保类型 支付类型 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新农合 新型农村合作医疗 收费项目 化验费 输血费 输氧费 接生费 婴儿 空调/取暖 家属床位 其他