冠心病的相关知识点
一定义
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。
二冠心病危险因素
吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、紧张、缺乏锻炼、饮食、病毒（可以改变的）
遗传因素、性别、年龄、高胰岛素血症、胰岛素抵抗（不能改变的）
三发病机制
1 心肌血液供求失衡
2 心脏负荷突然增加（劳累、激动、血压升高）
3 冠状动脉收缩（吸烟，2增多
4心率增快
5 循环血流量突然减少（休克）
四临床表现
症状：
●(1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。
●(2)部位及放射：主要位于胸骨后或心前区。
一般疼痛以放射到
咽、臂部，左臂尺侧多见。
●(3)性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。
●(4)持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应
考虑急性心肌梗死的可能。
(5)缓解方式：休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。
体征：
发作时可有心率增快，血压增高，心尖部杂音等。
五冠心病一级预防
冠心病危险因素有高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、很少运动者、年龄（男>45岁、女>50岁）、有冠心病家族史等。
没有冠心病者通过控制和治疗前四种危险因素能预防冠心病发生。
称冠心病一级预防。
其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。
一级预防就是要控制好这些危险因素：
1 彻底戒烟
2 控制血压
3 控制体重
4 增加体力活动
5 控制饮食
①增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入
②多食豆制品：
③每天适量进食一些坚果
④所食油类应尽量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米
油、橄榄油等植物性油类。
⑤经常食用鱼类食品
⑥少用或禁用下列高脂食物
⑦饮酒适量
6 控制血脂
8 控制糖尿病
9 控制情绪
10 改善饮水水质
六冠心病二级预防
冠心病二级预防，就是指对已经发生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。
冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。
二级预防的“”
Ａ服用阿斯匹林和血管紧张素转换酶抑制剂
Ｂ服用β－受体阻断剂和控制血压
Ｃ降胆固醇和戒烟
Ｄ控制糖尿病和合理饮食
Ｅ适量运动和接受教育
冠心病三级预防
是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡
心绞痛
定义：由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧
急性冠状动脉综合征（）
包括：不稳定型心绞痛、非段抬高心肌梗死、段抬高心肌梗死
一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。
必要时吸氧。
给予低盐、低脂、高维生素
和易消化饮食。
保持排便通畅，避免用力排便。
病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。
密切监测生命体征及心电图变化。
观察有无心律失常、不稳定
型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。
用药护理硝酸甘油0.3～0.6舌下含化，1～2起效，或硝酸异山梨酯5～10舌下含化，2～5起效。
硝酸甘油主要有头痛、血压下
降，面红及心悸等不良反应。
心理护理专人守护病人，予心理安慰，增加安全感。
指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。
心肌梗死
定义
心肌缺血性坏死。
系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。
临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
心肌病变：
20～30分钟开始坏死
1～2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成
1～2周纤维化
6～8周瘢痕形成
临床表现
先兆：5081.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸﹑气急﹑烦躁﹑心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。
症状：（前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
右心室心肌梗死者易发生低血压。
）
ð胸痛为主要症状，发作剧烈而持久
⏹程度重，时间长，硝酸甘油不缓解
⏹约1/4～1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗
死。
⏹少数表现为休克、急性左心衰
全身症状：吸收热，38℃左右，1周。
ð胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。
ð心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。
ð低血压、休克：心肌坏死＞40%。
ð心力衰竭：急性左心衰。
32%～48%。
严重者可发生肺水肿
体征：
心音常低钝。
心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断
裂，室间隔穿孔等。
血压多降低。
心律失常、休克、心衰体征。
实验室和其他检查
●心电图：定位。
ð特征性改变：
段抬高性
面向心梗区域的导联段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置
背向心肌坏死区R波增高，段压低和T波直立并增高非段抬高无病理性Q波，有普遍性段压低≥0.1，但导联段
抬高，或有对称性T波倒置。
或无病理性Q波，
也无段变化，仅有T波倒置变化
ð动态性改变：
◆超急期：高尖T波，数小时内；
◆急性期：段抬高，数小时后Q波
◆亚急性期：段抬高数日～2周，回至基线；T波变平。
◆慢性期：数周～数月，T波倒置。
1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。
2.心肌坏死标记物：
肌酸激酶（）：4h 肌钙蛋白I、T 肌红蛋白：2h
心肌酶起病高峰恢复
4h 16～24h 3～4d
6h 24h 3～4d
6～12h 24～48h 3～6d
或3～4h 11～24h 7～10d
3～4h 24～48h 10～14d
肌红蛋白2h 12h 24～48h
新的诊断指南
⏹心肌损伤标记物显著增高（、/ I )
⏹并且具有下述一项即可诊断
1）新出现的病理性Q波
2）动态改变
3）典型胸痛症状
4）心脏冠脉介入治疗后
心前区疼痛
病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS ）
持续ST 段抬高
ST 段不抬高
NSTEMI UA
TnI(TnT)不升高
STEMI
TnI(TnT)升高TnI(TnT)升高
并发症
乳头肌功能失调或断裂
心脏破裂：常在起病1周内出现； 栓塞：见于起病后1－2周
心室壁瘤：主要见于左心室，心电图段持续抬高；
心肌梗死后综合征：于心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。
心肌梗死治疗原则
① 保护和维持心脏功能
② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
治疗一：基本治疗
⏹ 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理
⏹
解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效
地解除疼痛
⏹
消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 ： 立即 :
非同步直流电除颤缓慢性心律失常起搏
抗休克治疗
①扩溶：低右
②血管活性药：应用升压药：多巴胺（0.930多巴胺200微泵
输入）、阿拉明、多巴酚丁胺。
应用血管扩张剂：硝酸甘油
(0.950硝酸甘油30110)、硝普钠
③纠正酸中毒，补液
④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊或支架植入或急诊
治疗心力衰竭
洋地黄类药物的应用
非洋地黄类强心药物的应用
血管活性药物的应用
1类及β受体阻滞剂类药物
抗心律失常药物的应用
其他
促进心肌代谢药物
抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300，之后
75-150 )
抗血小板：氯吡格雷:首剂300,之后75
心梗的护理（活动）
⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠
状动脉内溶栓治疗者）
再灌注治疗后肝素的应用（无论是溶栓还是后，均需应用肝素治疗）
介入治疗和手术治疗
●直接
●补救性
●
心绞痛与的鉴别诊断
鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死
疼痛
1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部
2、性质压榨样或窒息性更剧烈
3、诱因劳力、情绪激动不常有
4、时限短、15分内长、数小时或1-2天
5、频率频繁发作不频繁
6、疗效显著无效
极少常有
7、气喘、肺水
肿
8、血压升高或无改变常降低，甚至休克
硝酸酯的使用方法
1、随身携带，做到随时随地可及
2、保证药物有效
3、避光保存
4、如发生心绞痛立即舌下含服
⏹若无效可连服3次
⏹服后取坐或卧位
⏹若3次仍无效则高度怀疑心肌梗死，立即送医院
5、不与酒精、咖啡、浓茶同时服用。