• 诊断要点 • ⑴糖尿病史； • ⑵蛋白尿； • ⑶糖尿病视网膜病变； • ⑷除外其他肾小球疾病； • ⑸肾活检。
诊断与鉴别诊断
• 鉴别诊断 ❖ ⑴通过询问病史、观察临床表现、、实验室检查等与
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全引起的 蛋白尿相鉴别。
❖ ⑵糖尿病肾病合并其他肾脏疾病时，两者需要鉴别。 出现以下情况，提示合并其他肾小球疾病：①蛋白尿 不伴糖尿病视网膜病变；②糖尿病病程5年内出现显性 蛋白尿；③肾功能不全不伴明显蛋白尿；④突然出现 的肾病综合征；⑤GFR快速下降（每月＞1ml/min）； ⑥持续性的肉眼血尿或无法解释的镜下血尿；⑦红细 胞管型。
血压，纠正代谢紊乱，治疗并发症，延 缓疾病进展。
西医治疗
• 饮食治疗 • 药物治疗 • 终末期肾衰的治疗
西医治疗
• 饮食治疗 ❖优质低蛋白饮食 ❖高热量饮食 ❖低盐饮食
西医治疗
• 饮食治疗 • 药物治疗 • 终末期肾衰的治疗
西医治疗
• 药物治疗
❖ ①严格控制血糖： ➢ 药物：格列喹酮（糖适平）、阿卡波糖（拜糖平）、胰岛素等 ➢ 血糖控制目标值：空腹血糖＜6.1mmol/L,餐后2小时血糖＜11.1mol/L,糖
糖尿病肾病（DN）
Diabetic Nephropathy
中西医结合临床医学系 王智深
流行病学
❖糖尿病肾脏累及约占30～35%； ❖Ⅰ型糖尿病DN的发生率高达40%； ❖Ⅱ型糖尿病DN的发生率则在20%左右。
病因及发病机制
❖⑴血流动力学改变： ❖⑵多元醇通道的活性增加 ❖⑶蛋白非酶性糖化 ❖⑷晚期糖基化终末代谢产物（AGEs） ❖⑸其他
• 症状 • 体征 • 并发症 • 临床分期
临床表现
临床表现
• 症状 ❖⑴隐匿起病，病情变化快慢不一； ❖⑵典型病例有“三多一少”症状（多饮、
多尿、多食、形体消瘦）及皮肤瘙痒， 并逐渐出现下肢水肿、乏力、腰酸，最 后表现为慢性肾衰症状。
• 症状 • 体征 • 并发症 • 临床分期
临床表现
临床表现
西医治疗
• 治疗思路 ❖ ⑴关键在于在可逆期进行治疗和干预。 ❖ ⑵在Ⅰ期、Ⅱ期治疗的目的是降低高滤过状态 ❖ ⑶在Ⅲ期治疗的目的是逆转白蛋白尿及延缓向
临床糖尿病肾病期发展。 ❖ ⑷在Ⅳ期治疗的目的是防止和延缓慢性肾衰的
发生和发展。 ❖ ⑸在Ⅴ期治疗的目的是保护肾功能并延缓其发
展。
西医治疗
• 治疗原则 ❖早期治疗，积极干预，严格控制血糖、
• 体征 ❖⑴水肿：往往在Ⅳ期（临床糖尿病肾病
期）出现不同程度的水肿； ❖⑵高血压：约20～50%的DN患者出现。 ❖⑶贫血：DN晚期可出现肾性贫血。
• 症状 • 体征 • 并发症 • 临床分期
临床表现
临床表现
• 并发症 ❖⑴感染； ❖⑵外周神经病变； ❖⑶酮症酸中毒； ❖⑷代谢性酸中毒； ❖⑸心力衰竭
病理
❖⑴早期肾脏肥大,重量增加，随着病情进 展，GBM增厚,系膜基质增加，晚期肾小 球硬化，部分荒废，肾小管萎缩，间质 纤维化。
❖⑵肾小球硬化分为结节型硬化和弥漫性 硬化。结节型硬化为糖尿病肾病所特有， 称为 Kimmelsteil-Wilso结节。
病理
Fig 69. Diabetic glomerulopathy, Kimmelstiel-Wilson nodule, PAS
实验室及其他检查
• 尿微量转铁蛋白测定 ❖诊断早期糖尿病肾病有意义
实验室及其他检查
❖尿微量白蛋白测定 ❖尿常规检查 ❖尿微量转铁蛋白测定 ❖眼底检查 ❖肾活检
实验室及其他检查
• 眼底检查
正常视网膜
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病患者视网膜病变与肾脏损害相平行， 主要为视网膜微血管瘤或增殖性病变。
实验室及其他检查
增高或正常
<20μg/min 运动后增 高，休息 后恢复
<30 mg/24h
GBM增厚,系 膜基质增 加明显
大致正常
肾小球硬化， 肾小球广泛硬化，
部分荒
荒废
废
持续下降
进一步下降 <10ml/min
20-200μg/min 早期20-70 晚期70200
30-300 mg/24h
血压开始增高
>200μg/min
❖尿微量白蛋白测定 ❖尿常规检查 ❖尿微量转铁蛋白测定 ❖眼底检查 ❖肾活检
实验室及其他检查
• 肾活检
glomerulopathy, KimmelstielWilson nodule, H&E
glomerulopathy, KimmelstielWilson nodule, PASM
诊断与鉴别诊断
>0.5g/24h或 呈肾病 综合征
浮肿和明显 高血压
大量蛋白尿最终 导致终末期 肾衰
少尿、水肿、严 重高血压,贫 血和代谢性 酸中毒
实验室及其他检查
❖尿微量白蛋白测定 ❖尿常规检查 ❖尿微量转铁蛋白测定 ❖眼底检查 ❖肾活检
实验室及其他检查
• 尿微量白蛋白测定 • 持续性微量白蛋白尿：
早期糖尿病肾病30～300mg/24h,或尿白蛋白 排泄率在20 ～ 200μg/min。1 ～ 6个月内 收集3次24小时尿标本，其中2次尿白蛋白在 20～200μg/min（30 ～ 300mg/24h），即 可确定为微量白蛋白尿。
化血红蛋白＜7%。 ❖ ②控制高血压 ➢ 药物选择：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂
（ARB为钙通道阻滞剂（CCB）。利尿剂、β受体阻滞剂也可选用，但不 宜常规使用。 ➢ 血压控制目标：蛋白尿＜1g/d，血压控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞ 1g/d，血压控制在＜125/75mmHg。 ❖ ③降脂 ➢ 药物选用：他汀类 ➢ 治疗目标：LDL＜2.6mmol/L;TC＜4.9mmol/L ❖ ④降低尿蛋白，保护肾功能 ➢ 药物选用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂 （ARB） ❖ ⑤积极治疗并发症 ➢ 积极控制感染，心、脑血管及外周神经病变。
• 症状 • 体征 • 并发症 • 临床分期
临床表现
分期 临床分期
Ⅰ期 高灌注期
Ⅱ期 正常蛋白衰竭期
病理
肾小球滤 过率 (GRF)
尿蛋白排 泄率
(UAER )
肾脏肥大,高 灌注、高 滤过 增高
<10μg/min
24h尿蛋白
临床表现
GBM增厚,系 膜基质增 加
实验室及其他检查
❖尿微量白蛋白测定 ❖尿常规检查 ❖尿微量转铁蛋白测定 ❖眼底检查 ❖肾活检
实验室及其他检查
• 尿常规检查 ❖主要为蛋白尿，偶有镜下血尿。 ❖临床糖尿病肾病期（Ⅳ期）出现大量蛋
白尿，尿蛋白定性为阳性，定量每日＞ 0.5克。
实验室及其他检查
❖尿微量白蛋白测定 ❖尿常规检查 ❖尿微量转铁蛋白测定 ❖眼底检查 ❖肾活检