附件2：
医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
包头市卫生局制
表1 医疗机构简况
医疗机构名开业日
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名
医疗机构地
邮政编码□□□□□电传
姓性别□男□姓性别□男
出生年出生年专专
职职职职
最高学最高学
占地面建筑面建筑面积
业务用房面资金总万固定资万流动资万
诊疗科目
床位牙科诊椅
主要设备常用药品
人员情况（姓名、执业范围、职称等
:
备注．
提交文件、证件和上级主管部门意见
核准校验事项□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号：（医疗机构代码）
医疗机构类别名称
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人：
所有制形式：主要负责人：注册资金（资本）：职工人数：
服务对象：服务方式：
22 m m建筑面积：占地面积：诊疗科目：
牙椅数：床位数：其他项目：
校准药品种类：。