自来水
□开通
□未开通
厕所
□有
□无
机动车
□有
□无
车牌
号码：
大型农机具
品牌名称：
购买时间：
跨地作业：□是□否
土地经营权证
土地经营权证编号：
实有耕地面积：
退耕还林面积：
山林林权证
山林林权证编号：
实有山林面积：
退耕还林面积：
水面承包经营
水面面积：
承包起止时间：
基础信息
房屋类型
□自住房
□公房
□出租房
□门面房
□空置房
留守妇女：姓名年龄
空巢老人：姓名性别
年龄代管人姓名
联系方式
说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2、吸毒人员；3、艾滋病人；4、精神障碍患者；5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9、流浪儿童；
10、服刑在教未成年子女；11、边缘青少年；12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。
农村网格化管理基础信息采集表
住址：街（乡镇）村网格村民小组（湾）号小区栋单元楼室
(公安部门核定标准地址：)
人
口
信
息
姓名
性别
与户主关系
与房主关系
身份证号/户照/军官证
政治面貌
民族
文化程度
户籍所在地
联系方式
婚姻状况
是否低保
是否参加农村医疗保险工作来自位（就读学校）及地址兵役
情况
人员类别/
劳动技能
生产生活信息
□借住房
□其他
土地使用证
房主姓名房屋结构土地使用证编号
房屋产权证编号房屋建筑面积
土地使用面积
未办证原因：不符合规划□未申请□未批先建□
一户多宅□其他□
危房：□是□否
外出人员
流出时间：
流向市县：
流出原因：
流入人员
流入时间：
原籍：
居住证办理情况：
□办理
□未办理
留守儿童：姓名性别
年龄就读学校
是否住读上学交通方式
填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。
二、婚姻状况只需填写（未、已、离），是否低保只需填写（是、否），是否参加农村医疗保险只需填写（是，否），方框（□）内填写√。
采集人（网格员）：采集时间：户主签名：初审人（村负责人）：复审（驻村工作组负责人）：