党员领导干部个人严重事项陈述表
出生姓名性别
年月工作单位及职务
陈述事项陈述内容
1. 自己婚姻改变情
况
2. 自己持有因私出
国(境)证件的情况
3. 自己因私出国
(境)的情况
4.子女与外国人、港
澳台居民通婚的情
况
5. 爱人、子女出国
(境)定居及有关情
况
6. 爱人、共同生活的
子女私人在国( 境)
外经商办企业的情
况
7. 爱人、共同生活的
子女担任外国公司
驻华、港澳台公司驻
境内分支机构主管
人员的状况
8. 爱人、子女被司法
机关追查刑事责任
的状况
9. 自己以为应陈述
的其他事项
陈述人党委（党组）
签名负责人签名
日期日期
受理部分
签名受理日期年月日( 盖章)。