每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)
及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
任何原因（如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等）停止 CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及 钙。
适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
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局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
或 负荷剂量 25～30 IU/kg静注， 维持剂量 5～10 IU/（kg·h）。
（30-60）
（12-30）
监测：(4-6h）
APTT（31-43）: 45-55s （60-80）（1～1.4倍）
ACT（120-150）: 200-250s （250-300）
注意：保证封管液全部抽出，回血前b30-60分钟停止泵入肝素。
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小时后测定 HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
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局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体 内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷
•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按 照之前70%的速度开始
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
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结论
凝
CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量1020U/(kg.h)
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
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局部枸橼酸抗凝
用量：
设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流 速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）
调整剂量
透析治疗前
监测凝血状态
透析过程中
处理并发症
透析结束后
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评估治疗前患者凝血状态
（一）评估患者出血性疾病
发生的风险
有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药物或 抗血小板药 既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮 等潜在出血风险的疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性疾病发
不宜选择肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素过敏史
既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)
合并明显出血性疾病
血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%
不宜选择枸橼酸钠
合并严重肝功能障碍
低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足
代谢性碱中毒
高钠血症的患者
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CRRT抗凝的选择
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身 抗凝；
不影响体内凝血状态。 检测方法简便易行，可床旁进行。 过量时有合适的拮抗剂。 长期使用无严重不良反应。 廉价。
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CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
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CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态
明确抗凝剂的使用禁忌
选择抗凝剂种类
选择抗凝剂剂量
生的风险
明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、 心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿 导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、 急性感染
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明确抗凝剂的使用禁忌
设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠 抗凝剂速度的6.1%
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局部枸橼酸抗凝：监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：监测
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局部枸橼酸抗凝：注意事项
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。
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局部枸橼酸抗凝：并发症
1）代谢性碱中毒：
主要原因：
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液) •枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血 症的发生
对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小 板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生 出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。 如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
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普通肝素全身抗凝
用法：
负荷剂量 2 000～5 000 IU静注，维持剂量 500-2 000 IU/h；
CRRT的抗凝
重症医学一区 首都医科大学附属陈北一京道友谊医院
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CRRT抗凝的目的
保持良好体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合
并血栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
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理想的抗凝剂