捐助方：

受助方：

为构建社会主义和谐社会，弘扬人道主义精神，促进社会主义公益事业发展，支持福利事业，并经双方友好协商，甲乙双方权利与义务等事项，达成以下协议。

本协议的订立，是为了更好地使用捐助方筹集的慈善捐款，使受助方遵照协议，执行捐助方的捐助意愿，并按照双方约定的相关事项，来完成捐助。

第一条、捐助方在协议签订后即开始着手，在力所能及的范围内，通过义演、义卖、网络募集等形式筹集善款，所筹善款是为了解决受助方接受肾移植手术的部分费用，以及保障其在术后康复治疗期间，得到相应的帮助；

第二条、捐助方筹集的善款，受助方必须按照本协议的有关约定的用途使用，尊重捐助方的意愿，不得将善款挪为它用；

第三条、受助人需全程参与现场活动或者宣传活动；

第四条、受助人只有在相关医疗机构确定实施肾移植手术的情况下，方能向捐助方申请使用第一笔善款，在术后可申请第二笔善款，并分别出具接受善款收据；

第五条、捐助方按照受赠方提供的以下唯一帐号汇款

开户银行：

开户名称：

银行账号：

第六条、受助方有义务及时回馈捐助方善款的使用情况，有义务接受捐助方定期或非定期检查善

款的使用情况；

第七条、受助方手术后经过报销的捐助费用，除预留%的后续治疗费用外。需全额返到甲方指定账户以便救助其他需要帮助的人；

第八条、双方联络人：

捐助方联系人：

联系电话：

受助方联系人：

联系电话：

监督方联系人：

联系电话：

第九条、本协议的最终解释权归捐助方所有，捐助方在不可抗力，或者其它情况无法实施情况下，如无法按约定履行协议，不承担任何责任；

第十条、本协议经双方当事人签字盖章后生效。一式份，三方各持份，具有同等法律效力。

捐助方代表（或委托人）：（签字盖章）

受助方代表（或委托人）：（签字盖章）

监督方联系人：联系电话：

年月日