公路水运工程工地试验室
备案表
申请单位：（盖章）申请日期：年月日
一、公路水运工程工地试验室设立授权书
编号：
因工程建设的需要，决定设立
工地试验室，授权启用试验室公章：。

授权同志为试验室负责人（检测工程师证书编号：），负责工地试验室的管理工作。

授权开展的试验检测项目及参数为：。

授权有效期：年月日至年月日。

授权机构等级专用标识章：
检测机构：（章）
授权人机构负责人签字：
年月日
附件3-2
二、工地试验室基本情况登记表
附件3-3
三、试验检测人员基本情况登记表
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注：“证书编号”指通过交通运输部试验检测统一考试取得的“试验检测工程师”或“试验检测员”证书编号，如已通过考试但未取得证书的，可注明考试时间和通过考试的科目以及公告文件的文号。

附件3-4
四、试验检测仪器设备一览表
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附件3-5
五、申请工地试验检测项目及参数
第页共页
注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。

附件3-6
六、工地试验室授权负责人简历
附件3-7
七、核查意见
注：表中监理单位工地试验室无须填写项目部审查意见，改由总监办签署意见。