Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.
ACR 2008 RA治疗建议
基于四个要素：
病程长短 病情活动程度 预后不良因素 药物经济学
首次明确提出RA病程的划分
非生物DMARDs
＜6月
6-24月
＞24月
相当于 疾病 早期
类风湿关节炎 早期诊断及治疗策略
RHUMATOLOGY
概述
炎症的反复波动 进展性骨破坏 不可逆损害
疾病活动度 关节损伤 残疾
早期常累及的关节 晚期受影响的关节
RA病程特点: 起病与病程
10%
60-70% 30%
RA 病情进程特征
Inflammation Disability Radiographs
1981年ACR就提出了RA治疗的最终目标：
诱导RA完全缓解
美国风湿病学会(ACR)制订的 的临床缓解标准（1981年）[1]
1. 无疲劳感
2. 无关节痛
3. 无关节压痛或关节活动痛
4. 无关节肿胀或腱鞘肿胀
5. 晨僵≤15分钟 6. 血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,
男性<20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5
对RA早期诊断的关注
现分类标准不能实现早期诊断（仅适用 于临床试验的统一）
RA进展快，致残致死率高 有一个治疗机会窗口（起病3个月
内）—可控制性（完全缓解） 治疗总是延迟（直至2003年）
早期RA的概念
<6个月 ~ <2年不等 未出现放射学改变前（2年后50~70%有
改变） 持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA 抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性的关节
羟氯喹 来氟米特 甲氨喋呤 米诺环素 柳氮磺胺吡啶 阿贝西普 阿达木 依那西普 英夫利昔 利妥昔
1996
2002
2008
Arthritis Rheum 1996;39:713-722. Arthritis Rheum. 2002;46:328-346. Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).2008;59:762-784.
1. Arthritis Rheum 1996;39:713-722. 2. Arthritis Rheum 2002;46:328-346.
ACR 2008 RA治疗建议
基于大多为A级的证据，提出了初始治疗 用药方案
对于禁忌证、安全性监测、预防性免疫接 种等建议大多基于专家经验
提出了生物DMARDs使用之前筛查结核的 流程
炎应视为eRA
RA治疗演变
治疗模式：下台阶，上台阶，非生物+生 物DMARDs
治疗药物和方法:小分子化合物，生物制 剂，免疫吸附，细胞移植，基因治疗
治疗目标：临床缓解，缓解（“治愈”？）
12年间, 三个版本ACR建议所探讨的药物
羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬
羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬 来氟米特 依那西普 英夫利昔 酶酚酸酯 环孢素 免疫吸附
未痊愈的感染性皮肤溃疡时，禁用所有生物制剂。 临床出现重要的RA相关性肺炎或不明原因的间质性
肺病时，禁用MTX。
心血管禁忌症：中重度心衰（纽约心脏学会分级为
III–IV级）作为抗肿瘤坏死因子-α制剂的禁忌症。
非生物/生物DMARD的禁忌症
血液和肿瘤禁忌症：
白细胞计数低于3000/mm3，禁用LEF和MTX。 伴随RA出现的Felty’s 综合征和大颗粒淋巴细胞综
Severity (arbitrary units)0ຫໍສະໝຸດ 51015
20
25
30
Duration of Disease (years)
Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.
RA的ARA1987年分类标准
晨僵>1h/日 ≥ 6W 三个以上关节肿 ≥6W 腕、掌指及近端关节肿 ≥6W 对称性关节肿 ≥6W 皮下结节 X线改变 RF阳性（>1/32 ）
项中需满足4项
美国FDA指南中的定义 [2]
缓解：
ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在不用药之下连续维持≥6个月
完全临床缓解：
ACR缓解标准+放射学停滞,并且 在用药之下维持≥6个月
1. Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. 2. FDA. February 1999. http://. 访问日期:2008-04-09
> 11 且≤26
> 26
临床疾病活动度指标(CDAI)
0-76 ≤ 10 > 10 且 ≤ 22 > 22
RA疾病活动度指标(RADAI)
0-10 < 2.2 ＞2.2 且 ≤ 4.9 > 4.9#
患者活动评分(PAS）或PASII
0-10 < 1.9 ＞1.9 且 ≤ 5.3 > 5.3
常规患者评估指标数据(RAPID) 0－30 < 6
＞6 且≤ 12 > 12
确定影响预后的重要评估指标
功能障碍（如HAQ残疾指数） 关节外表现（如血管炎、干燥综合征、类风
湿关节炎肺病等） 类风湿因子阳性和/或抗CCP抗体阳性 影像学骨侵蚀
非生物/生物DMARD的禁忌症
感染性疾病和/或肺炎禁忌症：活动性细菌感染、
活动性结核、活动性疱疹病毒感染、或危及生命的真菌 感染活动期，禁用LEF、MTX和生物制剂。 出现严重的上呼吸道感染（细菌或病毒），或存在
相当于中期病程
相当于 长期慢 性病程
≤3 3-6
6-24月
生物DMARDs
＞24月
建议采用多种病情活动度评估方法
指标
评分范 围
28关节的疾病活动度评分(DAS28) 0-9.4
疾病活动度的分度
低
中
高
≤3.2 > 3.2 且 ≤ 5.1 > 5.1
简化的疾病活动度指标(SDAI)
0.1-86.0 ≤ 11
ACR 1996版[1] 和 2002版 [2]
均认同RA治疗的最终目标
完全缓解的定义是：
关节炎症性疼痛的症状消失 晨僵消失 疲劳症状消失 关节检查滑膜炎消失 连续的放射学检查没有放射学损害的进展 血沉和C反应蛋白水平不高
如果未能达到完全缓解，当前的治疗目标是：
控制疾病活动 减轻疼痛 维持从事日常活动和工作的功能 尽可能地改善生活质量