中国协和医科人学 中国医学科学院肿瘤医院硕十学位论文
第一部分（文献综述）
脑转移瘤立体定向放射治疗
概述
瑞典著名神经外科学专家Ｌａｒｓ Ｌｅｋｓｅｌｌ教授［１】于１９５１年提出立体定向放射治 疗概念，１９６８年瑞典Ｅｌｅｃｔａ公司研制出世界首台头部Ｙ刀应用于临床。Ｙ刀应用 钴６０放射源采用静态聚焦方法，使靶区内病变受到高剂量照射损毁而靶区边缘剂 量锐减尤如刀割，达到类似外科手术的效果。因此，Ｙ刀治疗也被称为立体定向 放射外科（Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ Ｒａｄｉｏｓｕｒｇｅｒｙ，ＳＲＳ）。８０年代，Ｃｏｌｏｍｂｏ和Ｂｅｔｔｉ等人对医用 直线加速器加以改进，通过专用准直器和立体定向系统作非共面多弧度小野三维 集束照射，取得与Ｙ刀相同的治疗效果，俗称Ｘ刀。Ｘ刀可以作分次、无创治疗， 称为立体定向放射治疗（Ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＲＴ）。ＳＲＳ为单次大剂量治疗； ＳＲＴ为分次治疗。
立体定向放射治疗的剂量分布有下述特点：小野集束照射，剂量分布集中； 靶区周边剂量梯度变化较大；靶区周边正常组织剂量很小［２】。立体定向放射治 疗符合肿瘤放射生物学特点，采用大分割短疗程治疗，使靶区形成放射性毁损， 提高了肿瘤局部控制率［３，４】。根据组织生物学特性和对放射线反应性的不同，将 其分为早反应组织和晚反应组织。早反应组织更新较快，如正常粘膜，恶性肿瘤， 其ａ邝值较大，缩短总治疗时间，损伤加重。晚反应组织更新较慢，如正常脑组 织，神经血管，发育异常的血管，脑胶质细胞等，其Ｑ／１３值较小，加大分次剂 量，损伤加重【５】。不同生物效应的组织对分割剂量，治疗疗程时间的反应不同。 因此，在不致于引起严重急性放射反应的情况下，为保证肿瘤控制，应尽量缩短 治疗时间。临床医生可以根据不同肿瘤情况采用ＳＲＳ和常规放疗之间的剂量进行
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Ｇｙ。ＰＴＶ中位体积６．１（ｏ．０２．９５．９７）ｃｍ３，中位生存１６月，５ ｘ ６．７ Ｇｙ组和７ ｘ ５ Ｇｙ组 局部有效率较１０ Ｘ ４ Ｇｙ组高，但对于肿瘤直径＞３ｃｍ的患者，１０ ｘ ４ Ｇｙ组无明显 不良反应发生，较另两组更为安全。
础上外放１．２ＩＩ】ｍ是安全的【７】。Ｎｏｌｅ分析了在ＧＴＶ边界上外放ｌ棚界脑转移瘤
的控制率情况，认为在确定ＰＴＶ时在ＧＴＶ基础上外放１衄能够显著提此临床中一般采用ＧＴＶ边界外放１．２ｍｍ定 为ＰＴＶ。
处方剂量根据脑转移瘤体积、部位、病理类型等因素决定。文献报道常用的 剂量分割有：２８—３５Ｇｙ／６．７Ｇｙ／４．５Ｆ、２７Ｇｙ／９Ｇｙ／３Ｆ［９—１１］。ＳＲＴ剂量与疗效相关， 刘原照等【１２］报道６０例患者共１２０个脑转移灶应用ＳＲＴ治疗，全组中位生存１１．３个 月，总有效率８９．２％。肿瘤周围等效剂量＞５０Ｇｙ组有效率９２．２％，≤５０Ｇｙ组有效 率７２．２％，统计学有显著差异（Ｐ＜０．０５）。Ｆａｈｒｉｇ等【１３］报道１５０例患者共２２８个脑 转移灶因不适行ＳＲＳ，应用３种剂量分割模式行ＳＲＴ：５ Ｘ ６—７ Ｇｙ、１０ ｘ ４ Ｇｙ、７ ｘ ５
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脑转移瘤立体定向放射治疗的靶区确定和计划设计
参考核磁共振Ｔ１增强图像在ＣＴ定位图像上确定靶区，若能采用ＭＲＩ／ＣＴ融合 技术则能更加准确地勾画靶区。ＧＴＶ为ＭＲＩ／ＣＴ图像上高信号／增强区，因为脑转 移脑边界清楚，周围浸润较少，ＣＴＶ等同于ＧＴｖ。Ｋａｒｇｃｒ分析了应用立体定向放 射治疗固定系统，患者分次治疗的摆位重复性，认为对于颅底肿瘤ＰＴＶ在ＣＴＶ基
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分次立体定向放疗。单次剂量较ＳＲＳ低，有利于『Ｆ常组织的保护；靶区剂量又较 常规放疗高，不利于肿瘤细胞的修复。分次照射，有利于乏氧细胞的再氧合和周 期内细胞敏感时相的再分布。保护周围正常组织的同时，缩短总治疗时间，不利 于肿瘤细胞的再增殖，提高了治疗增益比。脑转移瘤通常较小，圆形或类圆形， 边界清楚，周围浸润较少，同时具备靶区边界清楚和早反应组织两个特点，被公 认为ＳＲＴ的理想靶区【６】。ＳＲＴ技术在脑转移癯中的应用经验比较成熟，取得了良 好的临床效果，为越来越多的肿瘤学专家和患者的认可和接受。
计划设计应根据转移瘤靶体积的大小，选择合适的准直器。如转移瘤靶体积 形状不规则，应选择微型多叶光栅。一般设置１个治疗等中心，４．７个弧非共面旋 转照射，以８０．９０％等剂量线包括靶区，并根据体积直方［虱（Ｄｏｓｅ Ｖｏｌｕｍｅ Ｈｉｓｔｏｇｒａｍ， ＤＶＨ）优化和评估治疗计划。Ｐａｓｃｉｕｔｉ等［１４】分析Ｔ５５例共６７个脑转移瘤的ＤＶＨ剂 量，ＰＴＶ中位体积８．４９ｃｍ３，应用动态适形拉弧照射或调强立体定向放射治疗， 结果显示靶区适形度与ＰＴＶ体积相关而与治疗技术无明显关联。
立体定向放射治疗与其他治疗方式的比较
１．ＳＩ玎与ＳＲＳ ＳＲＳ通常以Ｙ刀实现，治疗时把作为坐标系参照物的基础环固定到患者头骨 上，建立一个可靠的三维坐标系统。机械精度高，误差范围可达到０．１ｍｍ。ＳＲＴ 一般用直线加速器治疗，受机械精度的影响，误差范围达Ｏ．１一－，ｌｍｍ，但治疗精 度不仅取决于机械精度，还取决于靶定位精度、固定系统精度和摆位准确性，由 于ＣＴ空间分辨率误差远大于加速器机械精度误差，此外加速器产生的高能Ｘ射 线半影小于伽玛射线的半影，因此，ＳＲＴ可以取得与ＳＲＳ相似的治疗精度。临 床治疗结果也证实了这一点［１５］。对于脑转移瘤，没有研究直接比较ＳＲＴ和ＳＲＳ 疗效差别。通常认为，ＳＲＴ和ＳＲＳ疗效相近，Ｎａｒａｙａｎａ［１６］报道２２例１．２个脑 转移瘤患者应用ＳＲＴ，剂量分割３０Ｇｙ／ＳＦ，１年局控率７０％，１年无复发生存率 ３６％，中位生存期８．５个月。疗效与手术和ＳＲＳ相似。Ａｏｙａｍａ【１ Ｏ］报道应用ＳＲＴ 治疗８７例少于４个转移灶的脑转移瘤患者，等中心中位剂量３５Ｇｙ／４Ｆ，１年局部