•
↑ PT ，FVII:C 0.1
•
其母亲、二弟、二妹、表弟无出血，FVII为0.40；0.15；0.27；0.35，
• 诊断：遗传性FVII缺乏症家系。
• 治疗：PCC及血浆第二天血尿消失。(rFVIIa)
吴竞生教授提供
10
APTT - PT, TT, PLC - N
HMWK
XII
PK
APTT
降低 • 血友病B：FⅨ:C减低或缺乏。
13
血友病鉴别诊断试验
AHA
FⅧ:C未完全 消失，有残留
孵育试验 37℃，1～2h
FⅧ:C完全消失， 无残留
HA抑制物
APTT↑
等量正常与病人血浆37℃,2h,重测APTT
APTT↑未纠正 测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:C
FVIII活性 ↓
Bethesda抗体
FVIII抗体存在
多因子活性↓ 加磷脂 纠正
狼疮抗凝物
APTT纠正正常 测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF
FVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF
血友病A/B,FXI,FXII 缺乏,vWD 14
抑制物定量检测（Bethesda 法）
功能异常（GT、BS、颗粒性）
凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏）
获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）
病理性抗凝物质 凝血因子抑制物
肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物
纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶 获得（DIC，血栓症）
3
出血性疾病的诊断与分析 • 病史 • 体征 • 实验室检查
出凝血疾病诊断思路
中国医学科学院血液病医院 杨仁池
1
止血三要素
• 血管（内皮细胞） • 凝血因子 • 血小板
2
出血性疾病的分类
血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）
获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）
数量 遗传性、
获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC
血小板异常
数量 （ET，CML）
XI IX
VIII
内源凝血途径异常： 出血:FVIII、FIX、FXI缺陷及抑制物 不出血:FXII
VII
PT
X
V
II I
TT
血友病A、B， FXI、FXII缺陷 血管性血友病(vWD)
DIC 肝脏病 抗凝剂（肝素）
建议临床：
测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII
11
病例2பைடு நூலகம்血友病A（轻型）
• 患者，男，8岁，拔牙后牙龈出血12小时
• 既往：无出血史，家族史阴性
• 查体：无贫血，皮肤粘膜无出血点及瘀斑，关节无畸形。
• 实验室检查：血小板、出血时间、PT、TT、Fg均正常
•
APTT 42”、vWF100%
•
FVIII:C 25%
• 诊断：血友病A(轻型）
• 治疗：DDAVP+止血芳酸
• 经验：APTT对轻型FVIII减少不敏感。
6
实验室检查
初筛试验
意义
活化的部分凝血时间(APTT)
内源性凝血途径
凝血酶原时间(PT)
外源性凝血途径
凝血酶时间(TT)
Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素
纤维蛋白原（Fg）
确诊试验
Fg含量和功能
FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性 相应凝血因子含量和功能
7
8
PT - APTT, TT, PLC - N
9
病例1、遗传性FVII缺乏症
• 男，23岁，血尿一个月于1991.11.20, 入我院泌尿外科,请血液科会诊. • 追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛。 • 家族史：无类似症状患者。其父母为近亲结婚。 • 查体：中度贫血貌，皮肤粘膜无出血点及紫癜。 • 实验室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少许，RBC#，肾功能正常。
4
病史
• 出血史（出血年龄、部位、频度） • 诱因（自发、创伤、手术） • 手术史（出血、伤口愈合） • 流产史（习惯性流产、死胎） • 药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药） • 家族史（出血史、近亲结婚） • 相关病史（肝、肾脏病）
5
临床表现
出血部位： 皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏 特点：出血点、紫斑、血肿 相关并发症： 关节 畸形、肌肉萎缩
吴竞生教授提供
17
与获得性血友病鉴别
获得性FVIII抑制物
血友病AFVIII抑制物
常见老年，儿童发病率低
血友病患者（儿童）FVIII治疗后
非遗传，男女发病率相近
X染色体连锁遗传
50%特发性，50%肿瘤、自身免疫 无其它特异性的伴发疾病
病等基础疾病或诱因
多数有残余FVIII活性，但与临床出 无残余FVIII活性
•
轻型血友病可避免血制品治疗。
吴竞生教授提供
12
血友病诊断与治疗中国专家共识（2013年版）
中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组 • 实验室检查 • 1. 血小板计数、PT、TT、出血时间；血块回缩，纤维蛋白原定量正
常。 • 2. 重型血友病患者APTT延长，轻型患者APTT仅轻度延长或正常。 • 3. 确诊试验： • 血友病A：FⅧ:C减低或缺乏，vWF∶Ag正常，FⅧ:C/vWF:Ag明显
15
FVIII抑制物分类
低滴度：大剂量中和抗体 ＜5 BU，缓慢中和输入的因子
高滴度：旁路制剂
40%
≥5 BU，迅速中和输入的因子
60%
低应答者
高应答者
低反应：旁路制剂 滴度＞5 BU，对输入因子反应弱
高反应：旁路制剂+ITI+/-免疫抑制剂 滴度≥5 BU，暴露后迅速引起新抗体
16
National Hemophilia Foundation Meeting 2003
病例 3、血友病伴抑制物
患者,男，22岁，确诊HA20年余，左侧腰痛伴血尿2日入院 自幼反复鼻出血，多关节舯痛，20年因外伤后出血就诊我院，诊断HA
（FVIII:C不详），间断FVIII、FFP治疗。 家族史：其表哥HA 查体：轻度贫血貌、左腰肌肿胀、压痛，关节轻度变形。 实验室检查：APTT126“，FVIII 1.4%， FVIII:Ab24BU,BUS:左肾结石 诊断：HA伴高滴度抑制物，肾结石，IDA
HMWK
XII
PK
APTT
XI IX
VIII
外源途径异常： FVII缺陷 共同途径异常：FX、FV、FII缺陷 最终途径异常：Fg 抑制物
VII
PT
X V II
I TT
遗传性（基因缺陷）
肝脏病（合成↓） VK缺乏、华法林 （合成↓） DIC（消耗↑）
建议临床： 测FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg