全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用
培训项目 2009. 4. 成都
中性粒细胞缺乏患者 感染的诊疗
刘 霆 四川大学华西医院
概述
• 定义
• 白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平 (成人4X109／L) • 粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L
• 粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5X109／L
全国革兰阴性杆菌 耐药情况报告
20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
62.3 63.1 55.3 56.3 67.2
71.3
40 20 0
0.4
亚胺 培南
28.8
6.1
7.6
头孢哌酮 哌拉西林/ 头孢 氨苄西林 头孢 /舒巴坦 他唑巴坦 吡肟 /舒巴坦 曲松
病 因
粒细胞 减少
破坏／消耗过多 免疫性粒细胞减少 严重感染 脾功毒物及药物 感染
中性粒细胞计数与感染风险
中性粒细胞
＞1X109／L ＜0.5X109／L
感染风险
不大 很大
＜0.1×109/L
极大 严重感染及血液感染风险大
粒细胞下降速度与粒缺持续时间对感染风险有重要影响
血液系统恶性肿瘤 （n=281） 白色念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 热带念珠菌 氟康唑预防性治疗 抗真菌治疗反应率 实体肿瘤 （n=354）
Hanna H et al. ICAAC 2005; abstract # M-989
血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的 主要菌种变化趋势
其他真菌 0.6 念珠菌
-停药后密切观察，如有感染复发征象重新治疗
治
• 抗生素应用原则
疗
-足量 -严格按照药代动力学/药效学特性使用 -时间依赖性抗生素分次给药，间隔6～8小时 -浓度依赖性抗生素每日一次性给药 -根据最新研究β-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素持 续给药的疗效优于快速滴注给药
治
疗
• 2.中心静脉导管感染的治疗 -处理伤口局部
治
• 区别对待法
疗
-临床高度怀疑G＋菌感染 -导管源性感染 -病情危重者(有血液动力学障碍) -MRSA感染率较高的单位 以上情况初始治疗即联合万古霉素，其他患者初 始治疗48小时无效后或培养结果阳性时再加用 万古霉素
治
疗
• 耐万古霉素菌株感染的治疗
• 利奈唑胺：一种合成、全新类别的噁唑烷酮类抗 菌药物 • 对绝大多数万古霉素耐药/敏感阳性菌株显示出抗 菌活性 • 为减少细菌耐药的发生，建议利奈唑胺应仅用于 确诊或高度怀疑其敏感菌所致感染的治疗或预防
Rate per 100. 000 population
0.4
0.2
曲霉菌
0.0 1981 1986 1991 1996 Year
- Clinical Infectious Diseases 2001:33
血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治 疗原则
真菌定植 （无疾病） 发热、抗生 素治疗无效
HRCT/GM
头孢 呋辛
头孢 唑啉
左氧 沙星
环丙 沙星
10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率
100 80
耐 药 率
60
45.9 40.9 45.4
50.3
(%)
40 20
8.6 19.3 15 0.7
亚胺 头孢哌酮/ 哌拉西林/ 头孢 培南 舒巴坦 他唑巴坦 吡肟
29.5
32
0
左氧 沙星
环丙 沙星
头孢 曲松
氨苄西林/ 头孢 舒巴坦 呋辛
头孢 唑啉
13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
40
21.3 25.3
39.7 28.8 29.9 32.3 33.2
20 0
头孢哌酮/ 舒巴坦 头孢 吡肟 环丙 沙星 头孢 他啶 哌拉西林/ 他唑巴坦 亚胺 培南 左氧 沙星
微生物/组 织学确诊
预防治疗
经验性治疗
抢先治疗
确诊治疗
2007ECIL指南调查
—中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗
中性粒细胞患者伴持续性发热患者经验性抗真菌药物的选择
a：根据患者接受治疗的情况；b：根据患者临床症状和情况
E J C S U P P L E M E NT S 5 . 2 0 0 7 :3 2 –4 2
-包括万古霉素的联合抗生素治疗 -感染迅速控制，保留导管 -感染控制不佳，拔除导管 -需重新留置导管者，拔除导管并抗生素治 疗24小时后，于其他部位重新插管
治
疗
• 3．持续发热／退热后再次发热的治疗 -调整抗生素后再治疗48～72小时发热仍持续
未退
-退热后尚未停用抗生素又再次发热者
以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检 查并经验性抗真菌治疗
卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布 2006-2007年度报告
• 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单
胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）
74859株革兰阴性菌分布
奇异变形 1.8% 嗜血杆菌 2.9% 嗜麦芽 4.2% 阴沟 5.6% 鲍氏不动 10.2% 克肺 14.1% 产气 1.2% 弗枸 1.1% 沙雷 1.0% 其它 11.6%
治
• 抗感染治疗
（一）经验性治疗 1.首次发热的治疗 -寻找发热原因 -经验性抗生素治疗
疗
治
疗
• 经验性治疗的抗生素选择原则 -根据本地区近年院内感染常见细菌及其药
敏情况 -最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素
-选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作
为核心药物
2006-2007年度
卫生部全国细菌耐药监测结果
鉴别诊断
• 真菌感染
-常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者 -念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属 -粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者
应高度警惕真菌感染
鉴别诊断
• 病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常见 -常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒
和巨细胞病毒等
• 其它 -结核杆菌感染的发生率近年来有所上升
感染流行病学
• 细菌感染常见致病菌
革兰阴性（G－ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌
革兰阳性（G＋ ）菌
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌
铜绿假单胞菌
不动杆菌属
溶血性链球菌
肠球菌
中国细菌耐药性监测(2006年)- 菌种分布
细菌 革兰阴性菌
大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属 流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 合计 6172 4837 3526 3026 1207 1105 609 467 17.91 14.03 10.23 8.78 3.50 3.21 1.77 1.35 34468 100.0
头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦 氨基 ± 万古 ＋ 哌拉西林/他唑巴坦 糖甙 霉素 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南
粒缺经验治疗的方法 重锤猛击! (Hitting Hard)
• 起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽 广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤 其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的 抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用“重锤 猛击”原则，即早期应用强有力广谱抗生素， 然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱......
粒缺经验治疗的方法 降阶梯治疗
(De-escalation Therapy)
第1阶段 • 应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器 官功能障碍，缩短住院时间) 第2阶段 • 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比
治
疗
• 首次治疗选择万古霉素？
• 选择万古霉素？ -近年MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感 染率上升 -提高治疗成功率 -减少死亡率 • 不选择万古霉素？ -G＋菌感染进展相对缓慢 -减少万古霉素耐药 -节省治疗费用
治
好转
是
疗
经验性治疗48小时
否
再分析 + 培养 继续使用
+
检测
病原学依据
有 无
针对性治疗
更广谱的联合或针对之前方 案未涉及的可疑病原菌
治
疗
• 停用抗生素指征 1.中性粒细胞高于0.5×109/L,无发热 -优点：减少感染复发 -缺点：对粒细胞恢复缓慢者增加治疗费用、诱导
耐药菌产生 2.退热5天以上、一般情况良好、未发现明确感染 灶（中性粒细胞低于0.5×109/L）
株数
％
细菌 革兰阳性菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌 肠球菌属 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌
株数
％
2721 1835 1334 599 596 217
10.30 9.30 7.72 2.07 1.88 0.77
其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。 2006年均有增加！
症状及体征
白细胞减少症 粒细胞缺乏症
起病 乏力 发热 咽痛 严重感染
缓慢 轻或无 少见 少见 少见
迅速 明显 常见 常见 常见
影像学检查
• 粒缺患者常见肺部感染 • 怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者 应常规早期进行并定期复查胸部CT • 早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶 很重要 • 对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
感染流行病学
• 近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感 染率上升 • 侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、 曲霉菌及其它真菌 • 病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并 免疫缺陷者常见 • 其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病 率亦高于普通人群