2016年11月份护理质量检查结果反馈（一）护理文件组1、护理质量持续改进记录单活动日期：2016.11.11 检查人员：王利茹、王雪检查内容10月检查中存在的重点问题：1、体温单皮试未登记（5个科室）2、交接班报告护士长未及时批阅、签字（4个科室）3、自理能力评估单数值评分处画“√”，未评分（3个科室）4、医嘱单皮试结果未登记（2个科室）5、护理评估单、记录单内容不全（3个科室）6、无自理能力评估表（2个科室）本月检查重点：1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时3、护理记录单：记录是否及时，完整4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字6、危重护理记录单：记录是否规范存在问题体温单：1、体温单数值与三册单不符（内分泌二）2、体温单皮试未记录（呼吸肾内科、妇二科、妇一科、普外科）3、皮试名称记录不全（神外）医嘱单：1、皮试结果未注明（呼吸肾内科）交接班报告：1、交接班报告有涂改（内分泌一）2、交接班报告护士长未及时批阅签字（心内科、普外科） 护理评估单1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科）2、护理评估单有涂改（高干病房）护理记录单：1、护理记录单记录不全（妇二科）其他：1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）与上月存在问题比11月份与10月份存在问题比246810121411月份10月份检查时间科室数护理评估单评估不全、记录不全体温单皮试未记录交接班报告护士长未及时批阅签字自理能力评估单未评分医嘱单皮试结果未登记无自理能力评估表体温单数值与三册单不符“危重患者病情变化评估”未评估皮试名称记录不全皮试结果未注明交接班报告有涂改护理评估单有涂改原因 分析1、护理人员依从性差，部分问题反复出现2、科内检查督导不到位3、针对院内或科内存在问题，科室未组织进行整改4、护理人员对护理文件的重要性认识不足5、护理人员对护理文件书写规范要求掌握不全6、护理人员自我保护意识差改进 意见1、护士长定期组织人员对科内护理文件书写进行检查，将发现的问题组织科内人员进行学习，整改2、质控组针对改进问题进行追踪，督导3、护士长加强对护理文件书写质量的督导，及时查阅并签字效果评价本月检查了22个科室：平均分98.18分，合格率100% 本月追踪未改进的问题及科室有一个：消化内科：护理评估单评估不全重点表扬的科室：内分泌五、内分泌三四科本月检查较突出的问题：1、护理评估单评估不全（11个科室）2、体温单皮试未记录（4个科室）3、交接班报告护士长未及时批阅签字（2个科室）4、“危重患者病情变化评估”未评估（2个科室）本月检查突出问题将作为下月质控重点2、各科室存在主要问题汇总（11月）科室存在问题扣分得分内分泌三、四无100 内分泌二体温单数值与三册单不符“黄祖梅”11/11 2 98 内分泌一交接班报告有涂改9/11 2 98呼吸、肾内科“田秀”体温单无皮试记录“田秀”医嘱单皮试结果未注明“程秀琴”护理评估单评估不全，疼痛未评估，导管滑脱未评估12295心内科交接班报告护士长未及时批阅、签字 1 99 神经内科无100消化科护理评估单评估项目不全，无联系人、地址、电话（患者王彩芝）2 98综合病房护理评估单评估项目不全（导管滑脱危险、危重患者病情变化未评估）（患者赵亚光）2 98 儿科无100 泌尿外科危重患者病情变化栏未评估 1 99普外科“杨静雪”体温单皮试未记录“郭志洪”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址交接班报告护士长未及时批阅、签字12196骨一科“杨振茹”护理评估单评估不全，无联系电话 2 98 骨二科“肖亚民”护理评估单评估不全，无联系人、电话、地址 2 98 肿瘤外科“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98 心胸外科“寇银红”护理评估单评估不全，无医保付费方式 2 98神经外科“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录为舒巴坦“路井福”危重患者病情变化未评估1198妇一科“于淑杰”体温单皮试未记录“赵俊艳”护理评估单评估不全，无联系人、地址1297妇二科“王亚杰”7/11体温单皮试未记录“仲丹丹”护理记录单记录不全，无入院主诉1297精神科护理评估单评估不全，无联系人、地址、电话 2 98 感染科“李玉军”护理评估单评估不全，无联系地址 2 98 高干病房护理评估单有涂改 1 99 内分泌五无1003、11月份各科室护理文件组检查成绩比11月份护理文件各科成绩比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数11月份分数4、11月份护理文件质量检查持续改进比11月份护理文件质量持续改进比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数11月份分数10月份分数（二）急救药品、器械护理质量安全组1、护理质量持续改进记录单参加 人员刘素玲、费晓杰、朱荣杰、郑晓岚、杨娜、张天琪 质控 内容 上月存在问题：抢救车内极高危药品未标识（50%GS 、10%Kcl)，共10个科室2、本月质控内容： 安全用药(抢救药品）、患者约束管理、抢救车管理（抢救用物）、仪器设备存在 问题1、抢救车内药品交接记录未填写共7个科室（泌尿外科、普外科、骨外二科、肿瘤外、妇一科、内分泌五、心内科）2、抢救车内药品管理记录未及时更新（儿科、内分泌二）3、抢救车内药品：甘露醇结晶，共5个科室（普外科、心胸外、脑外、妇科肿瘤科、精神科)4、高浓度药品标识不规范，共4个科室（骨外二科、肿瘤外、高干科、内分泌五)5、抢救设备：简易呼吸器未处于备用状态（神经内科）6、氧气袋未处于备用状态（儿科）7、抢救车内用物准备不全，无压舌板，（消化内科、肾内科） 8、抢救药品补充记录不完善2个科室（内分泌五、心内科）检查 对比本月与上月存在问题频数比24681012抢救车内药品交接记录未填写抢救车内药品管理记录未及时更新甘露醇结晶高浓度药品标识不规范抢救药品补充记录不完善抢救车内用物准备不全，无压舌板氧气袋未处于备用状态简易呼吸器未处于备用状态抢救车上有物品摆放仪器设备故障检查维修记录，提前记录精神药品未有标识抢救药品未记录使用批号有过期物品手电筒没电抢救车责任人未及时更新问题科室数11月份10月份原因 分析抢救车药品交接记录未填写管理因素不系统不规范依从性差护士因素士因素责任心不强专业性不强未做到人员、流程、管理精细化制度因素度改进意见1、抢救车加强管理，应系统精细地学习，责任人应提高责任心，严格按抢救车管理制度进行管理和维护，护士长加强督导和检查；2、甘露醇应每日检查，如发现结晶析出，应及时更新按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识效果评价1、本月共检查了本月平均分98.5分，上月平均分为97.87分有提高，全部合格2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识（50%GS、10%Kcl),本月4个科室，上月11个科室，大部分科室已改进，质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药品交接记录、甘露醇是否结晶、高浓度药品标识；其他质控重点：安全用药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。
2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题科室存在问题得分泌尿外科交班记录未及时签写98 普外科甘露醇结晶交班记录未及时签写97 骨科一疗区药品无过期100 骨科二疗区高浓度药品无标识交班记录未及时填写97 肿瘤外科极高危药品无标识，交班记录未及时签写97 心胸外科甘露醇有结晶99 神经外科甘露醇结晶99 神经内科简易呼吸器未处于备用状态98 消化内科抢救车内无压舌板99 康复科抢救车管理规范100 儿科氧气袋未充气97抢救车药品管理记录未及时更新感染科未发现问题100 高干科抢救车管理规范10096 内分泌五高危药品标识不全抢救药品交接班记录未及时跟进补充记录不完善内分泌三四未发现问题100 内分泌二抢救车内药品登记本未及时更新98 内分泌一未发现问题100 肾内科抢救车内未放置压舌板9997 心内科药品交接记录本未及时记录抢救药品补充记录不规范（未在6小时内补充完整）妇产科一疗区交班记录未填写98 妇科肿瘤科甘露醇结晶99 精神科甘露醇结晶993、药品、抢救器械与安全管理各科成绩比11月份急救药品、抢救器械管理质量检查各科成绩比949596979899100101内分泌一内分泌三四康复科骨科一疗区高干科感染科心胸外科消化内科肾内科神经外科精神科妇科肿瘤科神经内科内分泌二泌尿外科妇产科一疗区肿瘤外科心内科普外科骨科二疗区儿科内分泌五科室分数得分4、药品、抢救器械与安全管理护理质量持续改进比11月份急救药品、抢救器械护理质量持续改进比949596979899100101内分泌一内分泌三四康复科骨科一疗区高干科感染科心胸外科消化内科肾内科神经外科精神科妇科肿瘤科神经内科内分泌二泌尿外科妇产科一疗区肿瘤外科心内科普外科骨科二疗区儿科内分泌五科室分数11月份分数10月份分数（三）护理技术操作组1、护理质量持续改进记录单日期:2016.11.16主持人刘素玲参加人员杨君华高术丽张红梅赵丽娜考核内容及成绩内容抽查：口腔护理技术成绩最高分98 最低分80 平均分91 人数应考科室26 实考科室26 考核率100%存在问题（—）、操作前：1、护士未洗手或戴口罩，3个科室。
2、用物准备不全，4个科室。
（二）、操作中：1、未核对或未转抄医嘱，5个科室。
2、评估不全，10个科室3、操作前未洗手，2个科室。
4、操作前未二次核对，5个科室。
5、操作不熟练，3个科室。
（三）、操作后：1、操作后未洗手，2个科室2、操作后未整理用物，4个科室（四）、指导要点不全面，2个科室（五）、目的，注意事项背诵不全，10个科室原因分析整改措施1、护理质控组对存在问题进行原因分析，各位护士长针对自己存在的问题整改。
2、护理部随机抽查，评价整改效果。
3、护理操作质控组将在2016年12月份10-20日组织人员对各科室静脉输液操作存在问题整改情况进行检查。
效果评价本月口腔护理操作平均分为91分，较上月操作平均分提高2.7分，检查中发现护理人员在护士准备、操作目的、评估及对患者的指导方面掌握较好，操作普遍较规范。