盐城市大丰区

三龙镇居家养老签约服务协议书

甲方：盐城市大丰区三龙镇华康居家养老服务中心

乙方：行政村第村民小组，居民户主

联系电话：家庭住址

丙方：乙方代理人（监护人或赡养人）、

与乙方人际关系联系电话

身份证号码联系住址

本着服务社会、服务老人、互助互利的原则,为营造温馨、舒适、安全的生活环境，保证居家养老服务质量，规范服务行为，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，结合当前有关居家养老的文件精神，经过甲、乙、丙三方友好协商，就乙方居家养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

一、甲方为乙方提供以下项目的服务：

1、生活照料类：为老年人提供托老、购物、配餐、送餐、家政服务等一般照料和陪护等服务。配餐服务进行实时服务，其他服务项目实行按需服务，甲方指定服务商每周集中上门服务一次。

2、医疗保健类：为老年人提供基础疾病防治、康复护理、临终关怀、健康教育、建立健康档案、开设家庭病床等服务。专（兼）职护理服务人员每月携带智能化设备巡视老人一次，为老人监测基本健康状况，并通过互联网+的模式传送至卫生信息平台进行甄别，发现异常情况通过专业医护人员（健康管理团队）进行诊断干预、治疗或转诊至镇中心卫生院。同时将相关信息通过手机发送到其子女或直系亲属（2-3人）。老人子女通过手机或电脑可以随时查看老人的实时健康参数或查看一段时间内的健康情况。同时根据不同的健康需求，配备不同需求的健康服务包（包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、骨性关节炎等）。

3、文化娱乐类：为老年人提供知识讲座、报刊阅读、麻将纸牌游戏等服务。行动方便的老人，可根据需要自行集中至村固定活动场所进行相关文化娱乐活动。离村部较远的组别，可在设臵的就近志愿服务点进行相关的文化娱乐活动。

4、体育健身类：为老年人提供活动场所、体育健身设施、广场舞设施等服务。

5、志愿服务类：为老年人提供邻里互助、谈心交流、精神慰藉等服务。

6、失能老人特需服务：根据直系亲属（包括本人）的意愿及卫生院建设情况，可选择在卫生院统一、集中进行康复治疗。也可协助联系到镇养老院进行集中供养。

7、转诊联系服务：如乙方患病，病情超出甲方诊疗水平和能力，甲方应主动告知乙方转上级医疗机构接诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。

8、乙方根据自愿，选择项内容接受服务。

以上3、4、5、7项服务为签约服务免费享受的服务项目，不收取服务费用。第1、2、6项服务中的内容，根据具体情况进行合理（减免）收费。

二、乙方、丙方及其他家庭成员自愿接受以上所选服务，并承担以下职责：

1、提供健康相关信息。乙方及其家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方服务人员，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、预约商定上门服务。需甲方服务人员上门服务时，乙方应提前通过甲方服务人员或提供的平台工具预约、商定服务时间、内容，按需服务。

3、执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方制定的防病治病的相关措施。

4、反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务人员不满意，可向服务中心投诉，乃至更换相关服务人员。

5、承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方指定的服务方案，不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方负责。

三、乙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行赡养、照料老人的义务，甲方将暂停服务，乙方痊愈后，甲方将继续安排服务。

四、如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，协商解决方案，特殊情况，甲方有权紧急处臵，甲方不承担乙方在外治疗期间的

医疗费和护工费及其它相关费用，并有权向乙方及丙方追索因紧急处臵所产生的一切费用。

五、免责声明：

1、甲方提供的医疗保健类的服务仅限于基础疾病的监测、筛查及初步的急诊救护，会为救治争取宝贵的时间。但甲方提供的初级救治并不能够保障疾病的预后。乙方因心、脑、血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方概不负责。

2、甲方服务过程中因不可预见的或不可抗力所导致的设备、设施故障等所导致的意外损害后果，甲方不承担损害赔偿责任。

3、甲方已明令禁止服务人员不能与乙方发生任何借款、借物和委托办事的情况，若出现以上情况，乙方应明确拒绝，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。

六、其他未尽事宜：

协议三方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

七、本协议内容如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

八、本协议一式三份，甲、乙（丙）双方、见证单位各执一份，有效期一年，经甲、乙、丙三方签字后生效。期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约一年。期满后如需解约，乙方需书面告知甲方。

甲方(签名):乙方(签名)：

丙方(签名)：

年月日

见证单位：盐城市大丰区三龙法律服务所