临床教学讲座规范
南京医科大学
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以理论教学为主:结合临床特别是学科知识 培养年青教师授课能力
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目的意义
1、强化学生对理论知识的掌握 2、传授新进展、拓宽视野 3、理论联系实际
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内容
• 可以症状或症候群为题或专科特有的内容 • 不应重复理论课内容 • 列入教学计划
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方法
• 老师认真备课写好教案 • 互动教学 • 采用多媒体，录像等手段
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临床分析和鉴别
病史
• 胃、十二指肠溃疡： 上腹疼痛史、抗酸解痉药物 有效，胃镜曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有 胃切除史
• 门静脉高压：有肝炎或血吸虫病病史， 胃镜提示
食管静脉曲张
• 胆道出血：多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱
注意：有些病人出血前无任 何自觉症状
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临床分析和鉴别
临床表现 • 食管或胃底曲张静脉破裂(2)
头晕，继而呕吐出鲜红色血液约250ml，内混 有胃内容物，送往医院途中又呕血两次约 1500ml，乏力、心慌、上腹部不适、未解大 便 • 有慢性乙型肝炎20余年；有肝硬化、门脉高压 史5年；2003年5月于我院作“脾切除、联合 断流术”。
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病例分析二
• PE: P:120bpm BP:80/40mmHg 神志清 楚、精神萎靡，贫血貌，前胸部可见蜘蛛 痣，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无 明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音亢进。
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• 每周一次，一小时左右 • 高年制住院医师以上，应集体备课 • 督导专家抽查
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什么是上消化道大出血
• 上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段 和胆道
• 上消化道大出血(massive bleeding from the upper alimentary tract)：呕 血或便血一次失血量>总血量的20%（约 800～1200ml以上），并引起休克的症 状和体征
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病例分析四
• 胃镜检查示：胃窦部溃疡型癌 • 诊断:胃癌伴出血 • 处理：手术治疗
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常见病因
1.胃、十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer)
2.门静脉高压症（portal hypertension) 3.出血性胃炎（hemorrhagic gastritis) 4.胃癌（carcinoma of stomach) 5.胆道出血（hemobilia)
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• 1.胃、十二指肠溃疡： 占40~50%，3/4是十二 指肠溃疡 溃疡位于十二指肠球 部后壁或胃小弯 溃疡基底血管被侵蚀 破裂出血 两种特殊情况：药物 性溃疡和吻合口溃疡
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常见病因
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• 2.门静脉高压症： 占20%；曲张静 脉致使粘膜变薄， 易被粗糙食物损 伤及胃酸的侵蚀， 且出血不易止住
有时误为上消化道出血
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临床表现
1.呕血（hematemesis）： 2.黑便（melena）： 提示出血量在50ml以上。 3.一般失血表现
a.急性周围循环衰竭： b.急性失血后贫血：
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临床分析和鉴别
• 病史 • 临床表现 • 体征 • 实验室检查 • 特殊辅助检查
大出血、休克须立即抢救！
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病例分析三
• 胃镜检查示：胃广泛粘膜糜烂出血 • 诊断:应激性溃疡 • 处理：正规内科治疗，必要时手术。
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病例分析四
周某 男 60 岁 退休 • 黑便15天 • 患者15天来发现大便次数稍增多，3~4次/天，大便稀
溏，呈柏油样黑便，每次约30~50ml，乏力、心慌、 上腹部不适、有时恶心、未呕吐 • 近3月来患者消瘦、纳差、久坐突然站立有头晕、黑蒙。 • PE: P:100bpm BP:100/60mmHg 神志清楚、精神尚 可，贫血貌明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛， 无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，上腹部可及 包块，肠鸣音亢进。
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是上消化道出血吗?
诊断思路
什么原因引起的出血?
出了多少血?
处理后出血停止了吗?
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病例分析一
王某 男 30 岁 司机 • 黑便3天 • 患者3天来发现大便次数稍增多，3~4次/天，大便稀溏，
呈柏油样黑便，每次约30~50ml，乏力、心慌、上腹 部不适、有时恶心、未呕吐 • 近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向 右背放射，最近未服用药物。
出血急、猛、量大（500~1000ml以上） ，可休克。
• 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：(1) 出血急、量不大（〈500ml），休克少。
• 胆道： 量少（200~300ml），少休克，便血为主，保守治 疗可暂停。
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临床分析和鉴别
体征
• 食管胃底静脉破裂：蜘蛛痣、 肝掌、腹壁 皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染
常见病因
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• 3.应激性溃疡或 急性糜烂性胃炎： 占20%；休克、 严重感染、严重 烧伤、严重脑外 伤或大手术致胃 粘膜血运障碍
常见病因
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• 4.胃癌： 癌组织缺 血性坏死
常见病因
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• 胆道出血：
肝内局限性慢 性感染、肝肿 瘤、肝外伤：
常见病因
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其他病因
• 胃息肉 • 血管畸形 :好发于贲门下6cm内 • 门静脉高压异位曲张静脉出血 • 异位胃黏膜和异位胰腺 • 小肠出血
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病例分析一
• PE: P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清 楚、精神尚可，贫血貌不明显，心律齐， 腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、 反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。
• 胃镜检查示：十二指肠球部溃疡
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病例分析二
陈某 男 55岁 工人
• 二小时内呕血三次伴头晕 • 患者两小时前用完早餐后约5分钟，突感恶心、
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病例分析二
• 胃镜检查示：食道下段胃底曲张静脉破裂 出血
• 诊断:食道下段胃底曲张静脉破裂出血 乙型肝炎后肝硬化 门脉高压症
• 处理：内镜下止血 三腔二囊管压迫止血
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病例分析三
王某 男 80 岁 退休人员
• 胆囊切除术后一周呕血3次 • 患者一周前在我科因“慢性结石性胆囊炎”作“胆囊
切除术”，术后恢复尚可，今日突然呕血三次，鲜红 色，约1000ml，乏力、心慌、上腹不适、恶心、未 排大便 • PE: P:100bpm BP:100/60mmHg 神志清楚、精神尚 可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛， 无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。