中国血管通路带Cuff建立隧道导管的临床目标
维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘>80％；移植物AVF>10％；带隧道带涤纶套 导管<10％。未来5年内，力争使我国血液透析患者的首次血管
通路中的内瘘比例超过50％。
带Cuff建立隧道导管通畅性（ K/DOQI建议）
导管血流速度> 300ml/min 动静脉常规对接导管，血流再循环率必须 <5% 动静脉反接导管时，再循环率< 5% 血压 (esp. 动脉端) <250mmHg
明确各类成员职责，严格按照职责要求对血管通路进 行质量管理。
带Cuff建立隧道导管质量控制内容
建立通路监测小组； 置管术前患者、血管条件及手术方案
质量控制； 置管术中质量控制； 置管术后及应用过程中质量控制。
选择病人―严格掌握适应证，降低导管使用率
带隧道带涤纶套导管置管术适应证
AVF尚处于成熟期,而需等待4周以上;或者拟行AVF手术,因 病情需要尽快开始血液透析的患者;
Third hospital of hebei medical university
带Cuff建立隧道中心静脉导 管的质量控制及临床目标
王保兴
河北医科大学第三医院肾内科 河北省肾脏病研究中心
血管通路质量管理的重要性
血管通路是血液透析患者的生命线； 建立并维持血管通路开放和良好功能对患者的
透析质量至关重要； 建立一套血管通路质量保证与持续改进计划
建立通路监测小组； 置管术前患者、血管条件及置管手术
方案质量控制； 置管术中质量控制； 置管术后及应用过程中质量控制。
通路监测小组的建立
以血液透析中心（透析室）主治医师、护士长为负责 人，组成血管通路医生、肾科医生、透析护士、介入 科医生等为成员的通路监测小组；
根据透析患者的人数，成立护士长-主管护师-责任护 士血管通路管理体系；每个责任护士管理6-10名透析 患者；
预防血栓形成
预防 (1)提高护理人员的操作技能 (2)选择组织相容性好的导管 (3)改善透析患者的血凝状态
(4)预防性应用溶栓药进行封管或溶栓
尿激酶( 尿激酶生理盐水溶液5 ～10 kU/mL) 封管， 1次/2周；尿激酶经导管动静脉端输注( 尿激酶生理 盐水溶液20 kU/h以微量泵持续泵入5 h) ，1次/4周
充分术前评估―提高置管成功率
超声定位（避免严重并发症，提高插管成功率）
可能存在静脉走行的解剖变异； 以往多次穿刺保留导管后形成的静脉血栓或狭窄；
超声波定位技术
先用超声波探查深静脉的位置，在静脉走行部位的皮肤做标记后 穿刺；
在超声直视下引导穿刺针进行穿刺；
超声定位的优点
超声可确定穿刺静脉是否位于正常预测位置、静脉的管径及通畅性； 超声可以清楚勾画出血管走行的确切位置，发现血管走行变异； 超声可以避免损伤相邻动脉； 减少颈内静脉穿刺时反复试探进针，减少病人痛苦，避免穿刺并
M. Albalate, R. Pérez García, P. de Sequera，et al。Nefrologia 2010;30(5):573-7
预防导管相关性感染
透析结束时分离带Cuff透析导管时标准操作
1. 遵循同样的预防措施，口罩、手套及无菌空间 2. 断开时，同样应用无菌纱布及消毒液消毒导管连接端 3. 在安装新的无菌肝素帽之前，导管开口端不能暴露在
锁骨下静脉应仅 用于无其他上肢 或胸壁血管可选 择的情况下 （KDOQI, A 级）。因锁骨下 静脉置管并发症 多且严重，尤其 是中心静脉狭窄 发生率很高。
TCC应尽可能 避免与成熟中 的动静脉内瘘 放置在同一侧。
选择导管―保证导管尖端位置、减少再循环率
1
TCCs右颈内 V36~40cm；左 颈内V40~45cm, 股V选择45cm 以上导管。
带Cuff建立隧道导管质量控制内容
建立通路监测小组； 置管术前患者、血管条件及手术方案
质量控制； 置管术中质量控制； 置管术后及应用过程中质量控制。
预防血栓形成
原因 (1)血流郁滞 (2)血管内皮损伤 (3)高凝状态 (4)不规范的封管操作
分类 (1)导管腔内血栓形成，部分或完全堵塞导管 (2)导管尖端血栓形成 (3)静脉血栓
不能建立AVF且不能进行肾移植的患者; 低血压而不能维持AVF血流量者; 反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。 对于部分生命期有限的尿毒症患者,尤其是晚期肿瘤合并尿
毒症患者; 半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者; 患有严重的动脉血管病的患者,特别是老年患者;
中国血液透析用血管通路专家共识（第一版）,中国血液净化杂志，2014，8
带Cuff建立隧道导管应用率较高； 部分透析中心（透析室）未成立通路监测小组； 透析室操作护士上岗前缺乏通路专业培训； 置管前部分医师未对患者整体状况及置管血管情
况进行充分评估； 置管操作过程欠熟练、一些操作步骤处理欠妥当； 导管应用过程中缺乏细致的监测与维护； 导管相关并发症发现和处理较晚。
带Cuff建立隧道导管质量控制内容
(5)肝素涂层导管应用
预防导管相关性感染
透析时连接带Cuff透析导管时标准操作
1.患者平卧位或Trendlemburg体位，并告知患者开始进行操作 2.护士、患者及其他涉及操作人员均应戴口罩 3.洗手，带未经灭菌的手套移去敷料 4.消毒放置导管下边的区域 5.更换无菌手套，先用生理盐水，再用消毒纱布清洁穿刺外口，再用无菌 纱布擦干，覆盖无菌敷料 6.更换新的无菌手套 7.用洗必泰消毒导管连接端及肝素帽 8.移去动脉端肝素帽，用浸有消毒剂的无菌纱布消毒，立即连接注射器检 测导管是否通畅，在连接透析管路之前，避免导管外口暴露在空气中。 同样方法处理静脉端。 9.避免任何时候连接端接触未经灭菌的表面 10.保持透析管路无菌 11.进行动静脉连接 12.用含有消毒液的无菌纱布包绕连接处 13.保护管路避免牵拉和纽结。
实属必要。
血管通路建立的顺序
带Cuff建立 隧道中心静 脉导管
Fistula is the first
中国血液透析用血管通路专家共识（第一版），中国血液净化杂志，2014
Vascular access-prevalent patients DOPPS 5（2012-2014）
目前带Cuff建立隧道导管管理中存在的问题
带Cuff建立隧道导管质量控制内容
建立通路监测小组； 置管术前患者、血管条件及手术方案
质量控制； 置管术中质量控制； 置管术后及应用过程中质量控制。
带Cuff建立隧道导管质量控制内容
置管术中质量控制
体位-保证穿刺顺利 找准穿刺点、注意进针角度、深度和方向 辨别动静脉―减少并发症发生 入导丝要点 皮下隧道 导管尖端位置 缝线和包扎 肝素封管
空气中活接触未消毒的表面。
标准化和规范性的操作 建立严格管理与预防措施体系
通路监测小组每月讨论及月小结
参加人员：监测小组血透室主管医师、血管通路医师、 护士长、主管护师及责任护士；
讨论内容：共同分析患者血管通路情况，找出存在问 题，提出解决方法等；
月小结内容：根据讨论结果，写出患者血管通路月小 结，提出持续性质量改进建议和措施。
பைடு நூலகம்
充分术前评估―提高置管成功率
术前评估
评估人员:通路小组血管通路医生、管床主治医生 评估内容：病史询问、物理检查、彩色多普勒超声等 术前评估意义
确定置管部位 选择导管 预测置管失败风险 最大限度提高置管的成功率
术前讨论
参加人员：科主任、通路小组血管通路医生、管床主治医生 讨论目的：确定最佳置管方案
发症。
选择置管部位和路径―保证置管顺利和导管通畅性
常用哪些插管路径
右颈内静脉 右锁骨下静脉
右股静脉
选择置管部位和路径―保证置管顺利和导管通畅性
首选
次选
慎重
避免
因右颈内静脉 与头臂静脉和 上腔静脉几乎 成一直线且右 侧胸膜尖低于 左侧，右侧无 胸导管，故首 选右颈内静脉 插管
首选血管不能 利用者，TCC 次选右颈外静 脉、左颈内、 左颈外静脉、 股静脉。
2
股静脉导管应该有 合适的长度以获得 高血流量和减少再 循环。不能达到 IVC的导管常不能 提供充足流量。
导管长度
Of course, we prefer a catheter capable of high BFR(>350ml/min, prepump pressure＜-250mmHg in arterial port).