急性左心衰
1.概述为了解；
2.临床表现为掌握
3.治疗原则为掌握
急性左心衰是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织组织器官灌注不足和急性淤血综合征。
以肺水肿或心源性休克为主要表现
1.临床表现
1)症状:突然出现的极度呼吸困难，强迫端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，极重者出现神志模糊。
2）体征：血压早期可一度升高，随病情持续血压下降，终致心源性休克。
听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率增快。
2.诊断要点及鉴别诊断
与支气管哮喘相鉴别
支气管哮喘多见于青少年,有过敏史,发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解,而左心衰致心源性哮喘多见于有高血压或慢性心瓣膜病史的老年人。
3.抢救措施
1) 患者取坐位，双下肢下垂。
2）吸氧:高流量鼻管给氧,可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。
3）吗啡：5-10mg静脉缓注,必要时每隔15分钟重复2-3次,也可使用度冷丁。
4）快速利尿：速尿20-40mg静注,4小时后可重复一次。
5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注,2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。
6）血管扩张剂，可选择下列一种药物。
①硝普钠25-50mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中,从每分钟6-8滴开始缓慢静脉滴注,根据血压调整用量,该药用药时间不宜连续超过24小时。
②硝酸甘油15-20mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中，从每分钟6-8滴开始静脉滴注，逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。
③酚妥拉明20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中,从每分钟8-10滴开始静脉滴注,根据血压调整用量。
7）氨茶碱0.25g稀释后缓慢静注。
8）其他抢救措施：用止血带轮流上肢结扎。
4．重要提示
1) 待急性症状缓解后，应尽快着手对诱因及基本病因进行治疗。
2）使用血管扩张剂过程中，若出现血压明显下降，可考虑在液体中加入多巴胺40-80mg,并根据血压调整多巴胺浓度。
3）若尿量过多，及时停止利尿剂的使用，并一定要注意及时补充钾镁离子，避免因低钾血症造成恶性心律失常事件的发生。
1.中医辨证要点
(1)主证:心悸怔忡、胸胁满闷、气急、心悸气喘或不得卧、畏寒肢冷；或胁下积块，疼痛不移，舌质紫黯，舌体淡胖、脉数(疾或沉涩或结代或雀啄脉、甚至心中大动、喘促不得卧、甚者气不得接续、额汗如珠，脉微欲绝或结代。
（2）兼证：神疲乏力、活动后加重、时有汗出、心烦失眠、口干咽燥或见喘咳倚息不得卧、咳吐大量稀沫痰，水肿、尿少、烦躁出汗或见小便短赤、下肢浮肿或发热口渴、大便秘结)或见两颧紫红、唇甲青紫、颈部青筋暴露、下肢浮肿或面白神倦，或见尿少、下肢水肿、肿多由下而上、朝轻暮重、甚则全身水肿、腹水(胸水)或见颜面唇甲青紫、形寒肢厥、尿少或无尿，神志恍惚或昏不知人或见失眠盗汗、五心烦热、肌肤甲错、咳逆气喘、下肢水肿等。
2.治疗
（1）内治法
按心力衰竭常见证型辨证论治。
以益气温阳、活血利水为法，处方可予真武汤、苓桂术甘汤加减。
主要加减、阳虚、附片；阴虚，玉竹、麦冬；肿甚、泽泻、车前；淤甚，泽兰、红花；呼吸困难，葶苈子；心律失常，龙骨牡蛎（快）、麻黄（慢）；心悸失眠、炒枣仁
（2）针灸(电针)
①穴位：内关、间使、通里、少府、心腧、神门、足三里
②辨证
A.喘不能平卧：肺腧、合谷、膻中、天突
B.咳嗽痰多：尺泽、丰隆
C.嗳气腹胀：中脘
D.心悸不眠：曲池
E.水肿：水分、水道、阳陵泉、三阴交、水泉、飞扬、肾腧
F.心阳欲脱：灸气海、关元
③穴位注射：内关、间使、定喘、肺腧、心腧、每穴当归注射液0.5ml，每天1次
(3)其他疗法：单方验方
①益气:黄芪注射液20-30ml静脉滴注
②益气温阳:参附注射液30-50ml静脉滴注
③益气养阴：参麦注射液30-100ml静脉滴注,或生脉注射液30-100ml静脉滴注
④活血祛淤：复方丹参注射液10ml-20ml静脉滴注，或益母草注射液10ml静脉滴注。
（4）外治法：养心安神膏，贴膻中穴；大戟，芫花，甘遂等量研末，取少量敷脐中，有利尿消肿功效，用于心衰、尿少、浮肿。
附：
1.急性肺水肿可闻及：D
A、过清音
B、鼓音
C、实音
D、水泡音
E、哮鸣音
2.急性左心衰使用镇静剂的禁忌症不包括：A
A、收缩压大于180mmHg
B、明显和持续低血压
C、休克
D、意识障碍
E、COPD等患者
3.急性左心衰的鉴别诊断不包括：B
A、支气管哮喘
B、支气管扩张
C、成人呼吸窘迫综合征
D、肺栓塞
E、肺炎、低血糖、心绞痛
4、急性左心衰使用利尿剂的注意事项错误的是 E
A、伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用
B、大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾
C、应用过程中监测尿量
D、伴高血压者可使用
E、糖尿病患者不宜使用
参考书目
1.陆再英,钟南山内科学.第7版人民卫生出版社，2007
2.陈琦，朱广旗.贵州省乡村医生手册（疾病诊疗分册）.贵州人民出版社.2014。