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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
携带者 1，慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性， 但1年内连续随访三次以上，血清ALT、AST均在正常范围，肝组织学检查一 般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者应动员其做肝穿刺检查，进一步确 诊和进行相应治疗。 2，非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、 HBeAg阴性、抗-HBe阳性 或阴性，HBV DNA检测不到或低于最低检测限，1年内3次随访以上，ALT 均在正常范围。肝组织检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）＜4.
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脂肪性肝病医学知识
脂肪肝的疾病过程
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脂肪性肝病医学知识
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
概念
非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease， NAFLD），又称非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liv-er， NAFL），是一种无过量饮酒史，以肝实质细胞脂肪变性和脂 肪贮积为特征的临床病理综合征。NAFLD已成为常见肝病之一， 疾病谱随病程的进展表现不一，主要包括单纯性脂肪肝、脂肪 性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH ）、脂肪性肝纤 维化和肝硬化。NAFLD的有效防治可阻止慢性肝病进展并改善 患者预后。
目标1
病毒性肝炎概述
目标2
慢性乙型肝炎
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病毒性肝炎的医学知识
病毒性肝炎概述
定义：病毒性肝炎 是由各种嗜肝病毒 引起，以肝脏炎症 和坏死为主要病变 的一组传染性疾病 。
流行病学：我国是 病毒性肝炎的高发 区。每年发生病毒 性肝炎病人约120 万，50%是甲型、 25%为乙型、5% 为丙型，10为戊 型。
免疫活动期
非活动性HBV携带期
这时HBeAg阴性，抗 人体免疫系统觉醒， -HBe阳性，HBV DNA阴性，血清转氨 机体开始识别并清 酶水平正常，肝脏组 除HBV。此期HBV DNA滴度仍然较高， 织学无明显炎症。 （部分患者残余HBV 血清转氨酶持续或 基因变异，编译后 间歇升高，肝组织 HBV再度活跃，表现 学有坏死炎症。 为HBeAg阴性乙型肝 炎）
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脂肪性肝病医学知识
工业毒物、药物、酒精
化学因素
内分泌代谢因素
糖尿病、高血脂症
营养因素
肥胖、饥饿
病因学
HCV/HDV感染、HIV、胰腺疾病
其他
Wilson病、半乳糖症
遗传因素
其中，肥胖、2型糖尿病、酗酒是当前脂肪肝的主要病因。
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脂肪性肝病医学知识
脂肪肝的临床表现
脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝有的仅有疲乏感， 而多数脂肪肝患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。中 重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦 乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。 脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食 欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。由于患者转氨酶 常有持续或反复升高，又有肝脏肿大，易误诊为肝炎，应 特别注意鉴别。B超CT均有较高的诊断符合率，但确诊仍 有赖于肝穿活检。 临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出 现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
细胞因子
活化
（自然杀伤细胞）
NK/NKT
HBV
产生大量γ干扰素
肝细胞 凋亡
清除HBV
细胞因子 炎症因子
炎性坏死 肝纤维化
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的自然病程
免疫耐受期
对入侵的HBV不识别、 不攻击，“忍耐”、 “接受”了HBV。 这一时期HBV复制活 跃，血清HBsAg和 HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高，但血 清转氨酶水平正常， 肝组织无明显异常
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病毒性肝炎的医学知识
HBV感染发病机制：HBV在肝细胞内复制和表达病毒抗原，其本身不会直接造成肝细 胞损伤，而是机体对病毒抗原产生识别、激活攻击带有病毒的肝细胞造成免疫性肝损 伤。 T细胞识 别 辅助性T 淋巴细胞 树突状细 胞（识别） 特异T淋 巴细胞
非特异性免疫 （巨噬细胞、 中性粒细胞）
（γ干扰素、肿瘤 坏死因子α）
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
急性乙型肝炎 指近期出现食欲减退、恶心、厌油等消化道症状，并伴有全身乏力、肝区不 适、肝肿大等体征、检测血清ALT升高，乙肝表面抗原阳性，抗HBc IgM高滴 度。
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
慢性乙 型肝炎
肝硬化
携带者
慢性乙型肝炎 1，HBeAg阳性：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2， HBeAg阴性：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝脏组织学有炎症病变。 以上两种慢乙肝还可根据检查结果分为轻度、中度、重度。
金牌 银牌 铜牌
终极目标 彻底治愈—— HBsAg血清转换， 但对于大多数患者 来说，即使予以目 前最有效地药物治 疗，其转阴率也不 到5%。
e抗原血清转换 HBeAg消失、抗HBe出现
基本目标 HBeAg、HBV DNA转阴，ALT复 常
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的治疗发展史
IFN-α
阿德福韦 拉米夫定
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脂肪性肝病医学知识
NAFLD的流行病学特点
危险因素 肥胖（4~6倍） 、2型糖尿病和 高脂血症被认为 是非酒精性脂肪 性肝病的重要危 险因素。
患病率
在40-49岁之间发病 率最高。新近资料显 示男女发病率相差无 几。在不同国家中 NAFLD的发病率约 占10%~24%，肥胖 人群的发病率更高达 57.4%~74.0%。
传播 本病主要 通过血液、 母婴和性 接触进行 传播。
慢性乙型肝 炎是由HBV 引起的一种 肝脏疾病。
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病毒性肝炎的医学知识
HBV的结构
乙型肝炎病毒（HBV）属于DNA病毒科，完整的HBV是一个 只有鸡蛋百万分之一大小的颗粒，由外科和核心两部分组成。
蛋黄 蛋白 蛋皮 蛋壳
HBV DNA
e抗原（HBeAg） 乙肝病毒核心抗原（HBcAg） 乙肝表面抗原（HBsAg） 复制传染 的标志
正常肝脏B超检查声像图见： 1）肝脏大小：肝右叶斜径<1.3cm 2）形态：包膜光整、无特殊形变
3）实质：回声大小相似、辉度相近。光点细小暗淡、分布均匀
4）管道：门静脉、肝动脉、胆道等走向正常，血管清晰 5）门静脉内径＜1.2~1.3cm。脾静脉内径<0.8cm
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的影像学诊断
Peg IFN-α 2a 替比夫定
恩替卡韦
FDA SFDA
1991 1992
1998.12 1998.12
2002.09 2005.03
2005.05 2005.05
2005.03 2005.11
2006 2006
1996 发现耐药
1998 RFLP InnoLipa
1998 体外耐药试验 2001 基因耐药 表型耐药
位置：肝脏位于人体右侧下 肋骨的后方，分左、右两叶。 重量：约1200~1500g 大小：左右径约25cm（长） 前后径约15cm（宽） 上下径约6cm （厚）
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肝脏基础知识回顾
肝脏的解剖结构 临床医生眼中的肝脏——充
满血液的海绵！
肝的下面有一肝门，是肝动 脉、肝静脉、肝胆管以及淋 巴管、神经出入口。 肝脏的血液循环十分丰富， 流入肝脏的血液1/4来自肝动 脉，另外3/4来自肝静脉。
自然病程长达30~50年！其中每个阶段约为10~20年！
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的疾病转归
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的症状
黄疸 肝区疼痛 肝脾肿大
心血管病变（心肌炎）
主要症状
皮肤病变（皮疹）
消化道病变（胃炎、 胰腺炎、胆囊炎）
全身症状
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的临床诊断
急性乙 型肝炎
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
乙肝病毒血清 标志物检测
肝纤维化血清 检测
乙型肝炎的实 验室诊断
HBV DNA检测
肝功能检查
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病毒性肝炎的医学知识
乙型肝炎的实验室诊断
乙肝病毒血清标志物检测（HBV-M），俗称“两对半”
乙肝病毒表面抗原 HBsAg 乙肝病毒表面抗体 抗HBs
乙肝病毒e抗原 HBeAg 乙肝病毒e抗体 抗HBe
轻度
中度
重度
B超检查肝脾无明 显异常
B超检查可见肝内 回声增粗，肝脏和 （或）脾脏轻度肿 大，肝内管道（主 要指肝静脉）走行 多清晰，门静脉和 脾静脉内竟无增宽
B超检查可见肝内 回升明显增粗，分 部不均匀；肝表面 欠光滑，边缘变钝 ；肝内管道走行欠 清晰或轻度狭窄、 扭曲；门静脉和脾 静脉内径增宽；脾 脏肿大；胆囊有时 可见“双层征
2006 耐药通路 耐药预测 线路图
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脂肪性肝病医学知识
目标1
脂肪肝概述
目标2
酒精性脂肪肝
目标3
非酒精性脂肪肝
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脂肪性肝病医学知识
概念与分类
病理学概念（脂肪肝 ） 指肝内脂肪肝量超过 肝湿重的5%，或肝活 检30%以上肝细胞有 脂肪变且弥漫分布于 全肝。 根据脂滴大小，分为 大泡型和小泡型。
临床概念（脂肪性肝病） 指病变主体在肝小叶，以 弥漫性肝细胞大泡性脂肪 变为病理特征的临床综合 征。 病历上包括：单纯性脂肪 肝、脂肪型肝炎、脂肪性 肝硬化 酒精肝、非酒精肝