远程医疗服务协议书

甲方：___________________________________________________________ 乙方：___________________________________________________________

年月曰

甲方（受邀方）: _______________________

乙方（邀请方）: ____________________

按照要求，贵州省远程医疗服务按照协议管理方式在双方自愿的基础下，按照公平公正、资源共享、优势互补、互惠共赢、共同发展的原则开展远程医疗服务。

一、合作目的

通过远程医疗服务，促进优质医疗资源纵向流动，推动同质化医疗服务，提升医疗卫生服务质量与水平，提高优质医

疗资源可及性，方便群众就近医疗，缓解边远地区百姓“看病难”问题。

二、合作内容

甲乙双方需根据有关条例制定远程医疗相关管理制度,

通过贵州省远程医疗服务管理平台开展远程疑难病例会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程门诊、远程检验质控和远程医学培训等远程医疗服务及省级以上卫生计生行政部门规定的其他项目。

三、权利与义务

（一）甲方权利与义务

1. 建立健全远程医疗服

务相关的管理制度，完善医疗质量与医疗安全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维护患者合法

权益。

2. 甲方为乙方提供远程医疗服务项目，包括：远程病理诊断

远程医学影像（含影像、超声、）诊断、远程监护、远程检

验、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论、远程教学指导及省级以上卫生健康行政部门规定的其他项目，并按规定收取相

应的费用。

3. 甲方负责审查乙方远程的会诊申请表、患者知情同意书

及相关病历资料的规范性和完整性，若资料不符合规范或欠缺,可向乙方一次性提出修改和增补意见，对于无法增补完善

病例，甲方可不予会诊并准确反馈原因。

4. 甲方可根据患者病情，与乙方商议后调整会诊专家。

5. 甲方应在收到乙方会诊申请资料30分钟内响应，完

成乙方会诊资料审核。

6. 甲方对于乙方提交的远程会诊申请，以甲方响应乙方

会诊申请开始，一般（普通）会诊在72小时内完成.

7. 甲方专家会诊意见需在会诊后8小时内提供给乙方。

8. 甲方应根据相关文件精神，开通远程会诊患者双向转诊绿色通道，确保病人能够尽快得到救治。

9. 甲方应做好远程医疗患者随访工作，并完成会诊效果

评价和满意度评价。

（二）乙方权利与义务

1.乙方可向甲方申请点名或非点名的各项远程医疗服务项目。

2.乙方应配合甲方完成会诊随访工作，完成会诊质量和效果评价和反馈。

3.乙方可对甲方专家无故迟到或缺席的会诊提出二次免费会诊的要求。

4.乙方将享受优先转诊病人到甲方就诊和住院等医疗服务的权利。

5.乙方应向甲方提供真实、实时、有效的患者病情资料，包括：患者入院病程，首次病程，住院期间的治疗情况及用药情况远程病理诊断、远程医学影像（含影像、超声等）等检查资料。

6.乙方应向甲方提供《远程会诊患者知情同意书》（以

下简称：知情同意书），《知情同意书》中应有医疗法律责任、收费等相关内容。《知情同意书》需患者亲笔手签姓名，方认为有效。

7.在会诊前，乙方应向患者告知和解答远程会诊的流程及相关风险。

8.会诊患者或家属需要参与会诊过程的，乙方需在会诊

前告知甲方。

9.乙方因故撤销会诊

需在原定会诊时间前12小时内通

知甲方。

10.乙方因故更改会诊时间，需在原定会诊时间前6小时与甲方协商，另定时间。

11.乙方负责收取远程医疗所产生的相关费用，并以约定

的结算方式支付给甲方。

四、远程医疗费用

（一）远程医疗费用属于医疗服务收入，由医院财务部门统一管理并单独核算远程医疗费用。

（二）远程医疗收费按照

（三）远程医疗服务费用由乙方统一收取，按下列标准，以约定方式与甲方结算。

1. 比例分配：根据《远程医疗服务管理办法实施细则（试行）》规定，按照“公平公正、合理互利”的原则分配。

2. 结算频率：甲方采取每季度一次的频率与乙方进行结算。甲乙双方共同核对，确认工作量及费用无误后，方可进行结算。

3. 支付方式：乙方将结算金额汇入甲方财务账号，甲方出具相应的内部收款凭证。

甲方账户信息：

账户名：

开户行：

账号：

责任分担

甲方对出具远程会诊意见、远程诊断报告内容承担相应责

任；

乙方对提供的会诊资料的完整性、真实性负责，对上传的

影像、心电、病理、检验等数据（标本）质量承担责任。

五、其他条款

（一）本协议未尽事宜，由双方协商解决并作出补充协议.补充协议与本协议具有同等效力。

（二）本协议签订后，甲乙双方需遵守。因履行本协议或与

本协议有关的一切争议，甲乙双方应通过友好协商的方式解决

，

如协商不能达成一致，可以通过法律程序或仲裁解决。

（三）本协议一式两份，双方各执一份。协议有效期为一年，合同到期后经双方协商续签协议。

乙方:

甲方:

盖章（签字）:盖章（签字）:

日期：年月曰日期：年月曰