长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患
者慎用 氯羟安定 优点 缺点 起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者 对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响 易于在体内蓄积，苏醒慢
是ICU患者长期镇静治疗的首选药
34
地西泮
具有抗惊厥、抗焦虑作用
起效快，苏醒快，可用于急性躁动者
可能改变疼痛的因素
17

疼痛程度的评估
数字分级法 (numeric rating scales,NRS）
用0-10的数字代表不同程
度的疼痛，0为无痛，10为最
剧烈疼痛，让患者自己圈出
一个最能代表其疼痛程度的 数字。
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视觉模拟法
(visual analogue scale ，VAS)
2、选用恰当的镇痛镇静措施

祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身 体因素

遵医嘱予镇痛镇静治疗


预防性用药、重复用药、非药物方法
根据效果调整用药剂量
41

镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注，评估精神与神经功能状态 清醒期需严密监测和护理，防止意外 做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教
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镇静状态及评估
ICU患者镇静的理想水平
安静入睡又易被唤醒
定时评估：
有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标
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Ramsay评分
分 数 1 描 述
患者焦虑、躁动不安23 4 5 6患者配合，有定向力、安静
重症患者疼痛管理
1

Contents 疼痛的概念 危重患者疼痛与 意识状态的评估
3
1 2
危重患者镇静与镇痛的管理
2

什么是疼痛
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Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU
3
与生俱来
低血压
严密监测血压、中心静脉压、心率、心律
根据患者的血流动力学变化调整给药速度 力求血流动力学平稳 一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理
50

皮肤瘙痒
易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄 疸、伴随糖尿病的患者 处理 注意皮肤卫生，避免不良刺激 适当皮肤护理（轻度） 局部用药：无刺激性止痒药 全身用药：H1受体拮抗剂类
先镇痛后镇静
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二、危重患者疼痛与意识状态的评估
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疼痛的主观性
“只有患者知道疼痛的强度和频率—疼痛是患者 的所言。”
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了解病史


疼痛部位
疼痛时间


疼痛性质
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1、 准确评估疼痛程度

患者的主诉
要主动询问、耐心倾听并做好记录

选择合适的疼痛评估量表
将疼痛程度精确化、统一化 对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式 观察与疼痛相关的行为、生理指标 监测镇痛治疗后这些指标的变化
避免评估的偏差性
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basic human right” 。——“消除疼痛是患者的基本
权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识— —慢性疼痛是一种疾病。
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痛觉和痛反应
1
个人主观知觉 体验 受心理、性格、 经验、情绪、文化 背景影响 痛苦、焦虑
2
机体对疼痛刺激
产生的生理病理变 化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔扩 大、出汗、骨骼肌 收缩等
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不愉快 感觉和情绪
感觉神经损伤
1.末梢感受 2.纤维传导 3.细胞调控
疼痛是症状？
7
定义更新
1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征（？）
2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a
通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼 痛治疗方式
克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、 需依赖医护人员的处方和给药等缺点 已成为镇痛的主要方法及发展趋势
29


30
PCA 分类
静脉 PCA（PCIA）
重症患者需要镇痛镇静的原因
自身严重疾病的影响
环境因素
隐匿性疼痛
对未来命运的忧虑
13

重症患者镇痛镇静的目的和意义 消除/减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经
改善睡眠
诱导遗忘
消除/减轻焦虑、躁动、谵妄
降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤
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过度镇静
镇静评分：
选用恰当的镇静状态评分标准
长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划
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镇静评分
第1个4h
后每2h共8h
每4h
每1h监测1次
监测1次
监测1次

45
尿潴留
发生率低于5%，男性多见，24h-48h多见 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生
镇静药物种类
苯二氮卓类：
是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同 作用，可减少阿片类药的用量，个体差异大。有竞 争性拮抗剂氟马西尼。 ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮 ：
33

咪唑安定
注意
起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者
持续缓慢静脉输注
指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位
教会PCA的使用方法 教会患者自我缓解疼痛的方法 教会家属对患者安慰和鼓励
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3、观察及处理不良反应及并发症 呼吸抑制 表现：频率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积 监测：SO2、CO2、APO2、PCO2 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案 加强呼吸道护理
划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无 痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛 程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患 者的疼痛程度。
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长海痛尺
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无痛
中度疼痛： 可忍受， 适当影响睡眠 能正常生 需用止痛药 活睡眠

镇静药物的依赖性
大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状 苯二氮卓类的戒断症状： 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、 恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、 谵妄、癫痫发作 防止戒断症状：有计划地逐渐减量
37
持续重度——注意是否伴有便秘
47

便秘

可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程
处理：多饮水，食用富含纤维素的食物 使用适量缓泻剂 重度便秘可使用强效泻药或予灌肠
48

低血压
硬膜外镇痛
麻醉
循环血量
心功能下降
长期卧床
49

轻度疼痛：
无法忍受： 严重影响 重度疼痛： 剧烈疼痛： 影响睡眠 影响睡眠较重 睡眠，伴有其 需用麻醉止 伴有其他 他症状或被动 体位 痛剂 症状

20
脸谱示意图
0
2
4
6

8
10
21
Prince-Henry评分法
0分
1分
11
疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素 之一 各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧 烈疼痛 目前，重症患者镇静不足、疼痛控制欠佳普遍存在 疼痛会影响患者整体预后 重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识
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躁动 安静合作 镇静
需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管
焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅
即入睡
2 1 非常镇静 不能唤醒 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
痛觉
痛反应
9

疼痛与疾病的关系
疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病
好痛
10
坏痛

疼痛对机体的影响
化学反应介质、激素 疼痛 焦虑、躁动、兴奋
应激反应
内分泌功能改变 副交感神经系统活动
机体新陈代谢 交感神经系统活动 (肾上腺素、去甲肾上腺素）
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伴随一生
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一、疼痛的概念 Conception
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 )
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三、危重患者镇静与镇痛的管理
（一）
镇痛治疗
药物疗法 口服给药 肌内给药 静脉给药 患者自控镇痛 经皮芬太尼贴
非药物疗法 心理治疗 针灸止痛 物理治疗
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病人自控镇痛
（patient controlled analgesia，PCA）

（三）护理措施
护士在疼痛管理的地位
护士是患者疼痛状态的评估和记录者


护士是止痛措施的具体落实者