编号：HR-□□□□□□
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疾病：老年人□ 高血压 糖尿病□ 重性精神病□ 其他□
门诊慢性病患者健康档案
姓 名： 身份证号： 家庭住址： 联系电话：
性别
男 女□
出生日期
□□□□年□□月□□日
常住类型 血型 婚姻情况
户籍□ 非户籍
民族
汉族□ 少数民族
A 型 B 型 O 型 AB 型 RH 阴性 不详
已婚 未婚 丧偶 离婚 未说明婚姻情况
医疗费用支 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 民政救助 贫困救助 付方式 其他
所患具体 疾病
精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性精神障碍
癫痫所致精神障碍 严重精神发育迟滞 癫痫 帕金森病
其他
药物过敏史
残疾情况及 残疾证级别
无 有：青霉素 链霉素 磺胺 其他
无残疾证 视力残疾 肢体残疾 精神残疾 视力残疾 听力残疾 语言残疾 智力残疾 其他残疾 残疾证级别：1 级 2 级 3 级 4 级
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