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• 胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。 • 无口唇发绀、杵状指（趾）。心界向左下扩大，心率74次
/分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅳ/6级粗糙响亮的 吹风样收缩期杂音，可触及震颤。P2轻度亢进。腹平软， 无肌紧张及压痛反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠 生理反射存在，病理反射未引出。心脏彩超：先心病 室间隔缺损（膜周型）室水平左向右分流 左心增大 缺损 约10.1mm，LV66mm，LA36mm，AO 25mm，EF64%，FS30%。
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2、理解、同情病人的感受，与病人、家属一起分析恐惧产 生的原因，对病员及家属提出的问题予明确、有效解释。
3、向家属讲解疾病方面知识，说明手术的必要性，举出相 同病例好转的例子，增强病员战胜疾病的信心。
4、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法，如看书、看报、 听音乐等。
5、嘱家属做好病人心理舒导，给予病人关心和心理支持。 护理评价: 1、入院后第三天患儿及家属恐惧症状缓解。
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二、针对病员生理、心理、社会，提出如下 护理诊断：
☆ 术前护理诊断： P1 活动无耐力
E 心脏血流动力学异常有关 S 劳累后气促、心悸，严重时出现心力衰竭 护理目标：患儿术前不出现心力衰竭。 护理措施：1、嘱患儿减少活动量，适当休息。 2、密切观察患儿有无出现心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。 密切监测患儿体温，有无出现劳累后气促、心悸等，发现 医生及时报告医生，并遵医嘱实施强心、抗炎等对症、支 持治疗。
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• 患者系足月顺产，母乳喂养。患者既往体健，否认肝炎、 结核病史。无糖尿病史。无药物、食物过敏史。无手术、 外伤、输血史。长期在外地打工。无吸烟、饮酒嗜好，否 认冶游史。家族中无类似病史。
• 查体：入院查体：T：36.2℃ P 74次/分 R 21次/分 BP 100/60mmHg ,步入病房，发育正常，营养欠佳，精神欠佳， 神清，查体合作，皮肤温度适中，弹性可，未见黄染及出 血点瘀斑；全身浅表淋巴结未及；头颅五官无畸形，头发 分布均匀。眼睑无下垂，眼结膜无充血，巩膜无黄染，眼 球活动自如。鼻外形正常，副鼻窦无压痛，乳突区无压痛， 听力好。口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。颈无 抵抗，颈静脉充盈，肝颈征阴性，甲状腺无肿大，气管无 偏移。
P2 清理呼吸道低效 E 术后虚弱、咳嗽无力 S ①病员不能有效排痰
• ② 呼吸频率26次/分，节律及深度异常。 护理目标: 1、患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰。
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2、家属在24小时内能协助患儿咳嗽、排痰。 3、患儿术后24～48小时内不出现缺氧症状。 护理措施: 1、患儿返回病房病情稳定后抬高床头30～40°， 予以吸氧3～4L/分。 2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰，（患儿咳嗽时站在患儿 健侧，双手抱在伤口部位，支托固定伤口，以减轻咳嗽时 引起的疼痛。 3、翻身、扣背，使肺叶、肺段处的分泌物流至支气管中咳出。 4、严密观察患儿呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及有 无缺氧症状。 护理评价：患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰，家属能协 助病员咳嗽、排痰 P3 疼痛
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柔敏捷，避免损伤呼吸道粘膜，吸痰前将氧浓度调至70%上， 每次吸痰不超过15秒，以免机体缺氧。若心电图出现异常 或血氧饱和度持续下降应立即停止吸痰。
• 3、予雾化吸入，以减轻气管插管拔管后引起的喉头水肿， 降低痰液粘稠度；同时指导患儿有效咳嗽咳痰，定时做深 呼吸动作。
护理评价：患儿术后氧饱和度在正常范围内，未出现缺氧症 状。
S 呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰 •护理目标：患儿术后不出现急性左心衰竭及肺功能不全
•护理措施：1、密切观察病情变化，出现呼吸困难、发绀、
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• 大汗、血压下降、咳粉红色泡沫痰等症状时及时报告医生。 • 2、立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，
2、家属对疾病相关知识了解并能积极配合治疗 及护理工作。
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☆术后护理诊断：
P1 低效性呼吸型态 E ①缺氧、手术、麻醉影响。②术后伤口疼痛不敢深呼 吸 S ①呼吸节律及深度异常。 ②氧饱和度低
护理目标:1、患儿术后氧饱和度在正常范围内，不出现缺氧 症状。
护理措施:1、密切观察病情：患者有无发绀、鼻翼煽动、点 头状或张口呼吸，注意呼吸的频率、节律、深浅和呼吸音， 定时听诊呼吸音并记录。 2、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物和呕吐物， 以防止分泌物堵塞气道导致肺不张。呼吸道分泌物多且粘 稠者，先向气管内滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰动作要轻
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E ①手术创伤 ②家属协助翻身技术缺乏 ③咳嗽时引起疼痛
护理目标：患儿术后三天内疼痛缓解。 护理措施：1、向患儿、家属讲解疼痛是手术常见的临床症状。 2、指导家属为患儿翻身时使病员卧位舒适，减轻疼痛。 3、患儿咳嗽时按压伤口以减轻疼痛。 4、遵医嘱使用镇痛药。 5、分散患儿注意力，如玩玩具、看电视等。 护理评价：病人术后第三天疼痛明显缓解。 P4 潜在并发症：急性左心衰竭、肺功能不全
室间隔缺损病人的护理查房
心胸外科
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一、病史汇报
• 患者，赵XX，女，25岁，已婚，农民，因“发现心脏 杂音2+年”，于2013年2月21日09:59分入院，入院前2+ 年，患者体检时发现“心脏杂音”。在当地医院检查， 考虑“先心病”，建议手术治疗。当时，未引起患者重 视，未行相应诊治。此后，心脏杂音一直存在。入院前1 周，患者感冒后感心慌、胸闷、气促，活动后加重。在 当地医院就治，病情好转后出院。为明确诊治于2月21日 收住我科准备手术。患病以来，患者精神、食欲欠佳， 活动耐量较正常同龄人欠佳，无活动后蹲踞现象，无口 唇发绀、杵状指（趾），无胸、腹部疼痛，晕厥，体重 无明显变化。
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P2 恐惧 E ①对手术及治疗效果担心。 ②对疾病知识缺乏 S ①患儿烦躁不安 ② 家属反复询问病情
护理目标：1、入院后三天内患儿不存在烦躁现象。 2、入院后三天内家属能说出应对焦虑的方法，
焦虑感减轻 。 护理措施：1、向家属介绍主管医生及护士、病房环境、同
病室病友及有关规章制度，帮助病员尽快适应环境，产生 信赖及安全感。