深静脉穿刺技术及配合
❖中心静脉置管技术应用于临床近40年，现已成为危重病人床旁监测、抢救和治疗的一个重要手段，如胃肠外营养的给入，快速输血、抢救大出血等低血容量性休克。
❖中心静脉置管术具有损伤小、感染机会少、病人容易接受等优点，只要操作熟练、仔细、解剖定位准确则成功率极高，且并发症可降至最低。
一、适应症：
1、用于监测中心静脉压或了解左、右心功能；
2、各种原因引起的休克；
3、需大量输液输血、行CA VH、血液灌流、血浆
置换、临床透析等；
4、全胃肠外营养治疗或需中心静脉注入某些高浓
度、刺激大的药物等；
5、多器官功能衰竭的患者；
6、由于衰竭、重度浮肿或静脉炎等外周静脉输液
途径难以建立或保持时。
二、相对禁忌症：
1、严重的出、凝血功能障碍（如血液病、DIC）；
2、穿刺局部有感染、损伤、肿瘤、血管、手术
瘢痕等。
常用的穿刺置管途径
（一）、颈内静脉置管术
1、优点
A：穿刺与插管较容易（与锁骨下静脉穿刺比较）；
B：损伤胸膜和动脉的机率小；
C：相对较安全。
2、缺点
A：穿刺时部位要求严格，因此心衰、肺水肿、哮喘及其他不能平卧的患者不宜用此穿刺法；
B：由于导管接头要固定在病人颈部，故患者颈部活动受限且有恐惧感。
三、注意事项
A：穿刺部位最好选择右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧粗，较易穿刺成功，而左侧进针则容易损伤胸导管；
B：进针时针尖应与皮肤成25～30°，进针深度应依据患者颈部长短及胖瘦而定。
一般情况下，穿刺针刺入皮肤即见回血，成人约4cm以内，极少达5～7cm。
C：整个操作过程中应避免空气进入。
D：导管留置时间为10~14天。
（二）、锁骨下静脉置管术
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。
严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。
若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。
C：因颈动脉位于颈静脉后上方，故穿刺时进针角
度不要过大，以免刺入动脉。
若穿破应立即压
迫5min以上，轻者颈根部会形成血肿，不影响
吸收，但凝血机制障碍的患者，血肿可能较大
以致压迫、推移气管或向纵隔及胸腔蔓延。
D:导管留置时间为10~14天。
（三）、股静脉置管术：
1：优点：
A：操作较方便，病人恐惧心理小；
B：局部解剖简单，不易损伤动静脉，且止
血较容易；
2、缺点：距离会阴部近，容易引起导管感染。
3、注意事项：
A: 穿刺部位有感染时禁做穿刺。
严重肺气肿、胸廓畸
形、凝血机制障碍、严重高血压（收缩压＞
180mmHg）、上腔静脉栓塞等情况时应慎做穿刺
B：穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。
若回抽到气体或病人出现呛咳、胸部刺痛等症状，应立即停止穿刺，这往往提示有胸腔肺损伤，采取的措施为：严密观察，拍胸片了解肺压缩情况，必要时行胸腔闭式引流。
3、注意事项：
A：穿刺前先将下肢外展外旋30～45°，备
皮范围要超过消毒范围（消毒范围为上
平脐、下至大腿中部、两侧各10cm）；
B：消毒要彻底、干净，操作中要避免污染；
C：置管留置时间为7～10天。
四、并发症的防治：
（一）、感染
1、症状：局部红、肿、痛、渗液或浓性分泌物。
2、原因：
A：导管相关性的全身感染，主要与导管使用和护
理不当有关；
B：与病人基础疾病严重程度、机体抵抗力低下和使用广谱抗生素有关。
3、措施：
首先要严格遵守无菌操作原则，如在进行导管
穿刺、更换敷料、更换输液器等操作时都要严格无
菌；其次要强调专管专用，不从输入TPN的导管内
采血、测压，尽量缩短导管留置时间，同时还要注
意保护和提高患者自身的免疫力。
如果发生感染，
要立即拔除导管，充分消毒穿刺点，给予抗生素应
用，并将导管剪下送检。
（二）、出血或血肿
1、常见于动脉损伤和凝血机制有障碍的病人。
2、动脉损伤的发生率：颈内静脉穿刺3～5%；
锁骨下静脉穿刺2～5%；
股静脉穿刺7～10%。
3、处理措施：应用止血药物；砂袋压迫；血肿
抽吸等。
（三）、气胸或血胸
主要发生在锁骨下静脉穿刺时。
处理措施：立即停止穿刺，拔管、观察，
如无进行性加重的呼吸困难，
且胸片示肺压缩不明显者可观
察，不行处理；否则行胸腔闭
式引流。
（四）、血栓形成与栓塞
1、原因：长期置管、血液浓缩及高凝状态
的病人可能在中心静脉导管上形
成小血栓，栓子脱落随血液进入
肺，可造成肺微小动脉梗塞。
2、处理措施：肝素封管要及时；封管液浓
度要准确；长期不用的通道
要每隔12小时冲管一次。
五、用物准备：
1、备皮用物：肥皂水、一次性备皮刀。
2、消毒用物：安尔碘、一次性弯盘、无菌纱布。
3、穿刺用物：中心静脉导管（双腔或三腔），无
菌深静脉穿刺包（内有四块治疗
巾、牙镊、持针器、手术剪、巾钳
等），无菌手套，2%利多卡因
10ml，配置好的肝素盐水，无菌纱
布、透明贴膜，无菌缝合针。
❖1、严格无菌操作，每天更换输液管路，每次操作必须消毒肝素帽。
❖2、股静脉穿刺部位易被污染，颈内和锁骨下静脉易被呕吐物、痰液污染，故有污染时要及时更换敷料。
❖3、随时注意静脉导管在皮肤外的长度，导管要固定好，避免牵拉、防止脱出。
❖4、换药时局部发现红、肿、发热等炎症表现时必须密切注意，一旦局部感染，应立即拔管做细菌培养及药敏实
验。
❖5、注意插管后四肢是否肿胀，静脉回流受阻的表现，及早发现静脉栓塞的可能性。
❖6、如需接三通接头，一定接好不漏血，并保持通畅。
七、肝素盐水封管的方法及注意事项
1、应用肝素帽的目的：
（1）、提供间歇性的静脉输液治疗；
（2）、减少病人反复穿刺的痛苦；
（3）、减少因持续性静脉治疗引起的并发症；
（4）、保护患者静脉，为医护人员提供有效的
静脉治疗通道。
2、封管时注意事项：
（1）、选用5~10ml注射器。
（2）、将针头拔至仅剩针尖时，推注4~9ml封管
液，剩1ml后，一边推一边完全拔出针
头，确保正压封管（即导管里全是封管
液，而不是血液）。
（3）、按每毫升生理盐水中含肝素10~100u配制
封管液。
（4）、掌握封管液的用量
生理盐水：5~10ml/次，每8小时1次。
稀释的肝素液：5~10ml/次，其抗凝作用可
达12小时以上。
《易经》的主要内容
《易经》是我国一部最古老而深邃的经典，是华夏五千年智慧与文化的结晶，被誉为“群经之首，大道之源”。
在古代是帝王之学，政治家、军事家、商家的必修之术。
如果从本质上来讲，《易经》是一本关于“卜筮”之书。
“卜筮”就是对未来事态的发展进行预测，而《易经》便是总结这些预测的规律理论的书。
《易经》一般又称为《周易》。
今本《周易》的内容主要包括“经”和“传”两部分。
“经”部分，主要是六十四卦的卦形符号与卦爻辞。
所谓的“六十四卦”，是由“八卦”两两相重而得，“八卦”则是由“阴”、“阳”二爻三叠而成。
《周易》的“阴”、“阳”，分别呈中断的与相连的线条形状，即“––”与“—”。
古人用阴阳范畴来表现寒暑、日月、男女、昼夜、奇偶等众多概念，正所谓“一阴一阳之谓道”。
在“阴”与“阳”的基础上，圣人将其符号三叠而成八种不同形状，分别命名为不同的卦名并拟取相应的象征，称为“八卦”（也称“经卦”）。
接着，圣人再将“八卦”两两相叠，构成六十四个不同的六划组合体，即“六十四卦”，每卦中的两个“八卦”符号，居下者称为“下卦”，居上者称为“上卦”。
“六十四卦”每卦共有六条线条，称为“爻”。
《说文解字》云：“爻，交也”；王弼云：“夫爻者何也？言乎变者也”。
“爻”的原意也就是阴阳之交变。
因此“––”称为“阴爻”，以“六”表示；“—”称为“阳爻”，以“九”表示。
六爻的位置称为“爻位”，自下而上分别为“初”、“二”、“三”、。