心理咨询案例记录
咨询时间： 咨询师： 编号：
姓名
性别
年龄
职业
出生地
文化程度
民族
婚姻状况
宗教信仰
收入水平
健康状况
紧急联系人
单位
电话
住址
是否主动求医
求助者主述
Hale Waihona Puke 求助者自述家属介绍心理测验结果
既往病史
家族病史
初步诊断
咨询方案和目标
面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询过程记录：
咨询效果评价：
咨询中所运用的心理学方法与技术：
咨询结果：
备注：
每次咨询记录表
咨询时间： 咨询师： 编号：
求助者姓名：
咨询次数：
原有诊断：
已解决的问题：
本次要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
咨询结束记录表
咨询时间： 咨询师： 编号：
姓名：
性别：
年龄
初诊接待时间：
咨询开始时间
结束时间
咨询次数：
咨询目标：
咨询简要过程：
咨询过程中的变化：
求助者结束时的状态：
结束理由：
今后应注意的问题和建议：
咨询师的评估：