AFA
35.9
抗CCP抗体 46.6
抗MCV抗体 75.6
91.6 89.0 91.6 89.8 93.7 96.6 92.5
类风湿的治疗
• 上世纪50年代以前，经验医学阶段 • 上世纪50年代以后，科学治疗阶段 • 上世纪90年代之后，循证医学阶段 • 本世纪10年代以后，精准云的时代
美国仙丹的由来
类风湿关节炎诊断治疗
类风湿关节炎
高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科
主要内容
什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎的治疗理念 类风湿关节炎的治疗方法
什么是风湿性疾病
骨内科:是一组以内科治疗为主
的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫 性结缔组织病及各种病因引起的关
节和关节周围软组织（肌、肌腱、 韧带等）的疾病。 绝不只是风湿和类风湿
* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节 * ≥3条可诊断RA。
北大标准、1987年标准、2010年标准的比较
项目
敏感性（%） 特异性（%）
2010年ACR/Eular标准
79.5
73.3
1987年ACR标准
58
93.6
CERA标准
84
87
什么是类风湿关节炎总结
• 是一种风湿性疾病 • 是自身免疫引起的 • 以关节侵蚀破坏为标志的 • 影响全身多个系统的疾病
Based on VAS of 100mm Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.
不同缓解标准对X-ray转归的预测
各种临床缓解指标 DAS28 ≤ 2.6
Rheumatoid Nodules in the Brain
Rheumatoid Nodules in the Lung
Pulmonary Nodules, Cavitary
Scleromalacia Perforans
2010年ACR/EULAR标准 有助于早期RA诊断
• 目标人群： 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)，用其他疾病不能得到更好解释的
考察名医的结论
不是风湿医生但是会看风湿病
• 了解风湿病高级医生的共同特点，掌握了风湿 病就掌握了临床思路的精髓
• 肾病科：普及班，风湿科：提高班
作为风湿医生， 最让我们骄傲是我们朋友遍天下
类风湿关节炎的实质
定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎 为特征的系统性自身免疫病.
关节滑膜的慢性炎 症，形成血管翳
• RA分类标准(按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎)
RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581
ESR：血沉
ACR/EULAR标准是预测标准
1个以上关节炎
否
是
非RA
能否用其他疾病解释?
否
是
有无典型的影像学改变?
否
是
诊断为非RA
应用分类标准 诊断为RA
需要更好的预后区分标准 E-RA北大标准
1、晨僵≥30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（RF）阳性 5、抗CCP抗体阳性
侵犯关节软骨、软骨下 骨、韧带和肌腱等
最终导致关节畸形 和功能丧失
可能要发生侵蚀
Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3
已经发生侵蚀
肉眼所见RA增生滑膜
致残
Swan Neck Deformity and Boutonnière Deformity
DAS28 Score
Disease Activity
每1-3个月调整药物
DAS28 2.6: 进行
下一步治疗方案
5.1
DAS28 2.6: 继
续该治疗方案
DAS28 2.6 且维 3.2
持至少6个月: 逐渐
2.6
递减药物
Severe
Moderate Low Remission DAS28 <2.6
• 美国梅奥诊所 世界上最大的诊所 拥有五万工作人员
➢亨奇：患肝病而出现黄疸 的患者的类风湿关节炎症状常常会有所减轻；
妇女怀孕后，类风湿关节炎也会减轻！ ➢肯道尔和赖希斯坦：分离、纯化并鉴定了一
种新的激素：化合物E（Compound E），后 改名为可的松 ➢1950年开启了类风湿治疗的新时代
RA治疗的新理念
停药或者减药的指征
减药标准
DAS44<2.4或DAS28<3.2,且维持3-6月，逐 渐减量至停用
– 血清补体水平多数正常或轻度升高
实验室检查
• 急性期时相产物
– ESR – C反应蛋白（CRP）
• 抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)
类风湿关节炎相关抗体的意义
敏感性（%） 特异性（%）
APF
48.7
AKA
44.1
抗Sa
36.7
抗RA33 24.8
• 达标治疗 • 早期干预 • 尽快缓解 • 高度个体化
达标 制定治疗计划的前提
需要治疗到什么程度 目标可以量化，方便前后比较和交流 量化指标和实际病情有一定线性关系
DAS28临床缓解标准
DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价
达到临床缓解患者 未达到临床缓解患
伴有较好X线转归的 者有较好X线转归的
比例
比例
60%
59%
DAS28 ≤ 2.0
70%
59%
SDAI ≤ 3.3
77%
50%
TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 1
CDAI ≤ 2.8
66% 75%
17% 51%
Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13
怀疑RA应做的检查
• 标志性检查 RF不等于RA
• 鉴别性检查 必须检查ANA
• 病情判断的检查 • 身体状况的检查
RA随诊的检查
• 治疗效果的判断 • 药物副作用的检查
实验检查
– 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色 素性贫血，白细胞数大多正常，有时可 见嗜酸性粒细胞和血小板增多
– 血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升 高